目的:建立预测LN患者预后的列线图;探讨肾小管间质病变加重的相关因素,为临床评估LN预后及防治LN提供依据。方法:(1)本研究采用历史性队列研究方法,以2006年1月1日至2016年12月31日期间于广东省中医院就诊,经肾穿刺活检明确诊断为LN患者为研究对象。收集并整理患者的一般资料、中医证候、临床病理等基线资料,并采集随访资料。(1)以eGFR下降≧50%、血肌酐翻倍、ESRD、透析或肾移植为复合终点事件指标,使用单因素及多因素Cox比例风险回归筛选与LN复合终点事件相关的因素。绘制Kaplan-meier生存曲线计算患者肾脏累积生存率,并通过对数秩检验(Log-rank)进行组间比较。(2)基于多因素Cox回归筛选的与LN患者预后相关的因素,建立含有不同因素的预测模型,分别采用分辨度(C-index)、赤池信息量准则(AIC)、ROC曲线下面积来评价不同模型预测的准确度,选取最优模型建立能预测LN患者在某个时刻发生复合终点事件概率的列线图,采用校准图来评价构建的列线图。(3)采用有序多分类Logistic回归分析筛选影响LN患者肾小管间质病变加重的相关因素。结果:(1)本研究共纳入202例LN患者,肾穿时平均年龄为27(22-38)岁,其中女性173例(85.6%,男女比约为1:6),肾穿时病程为7(2.5-15)个月。按照ISN/RPS2003病理分型方案,Ⅰ型0例、Ⅱ型6例(3.0%)、Ⅲ型(总)58例[28.7%,包括Ⅲ型37例、Ⅲ+Ⅴ型21例)]、以型(总)117例[57.9%,包括以(G)型72例、Ⅳ(S)型14例、Ⅳ+V型31例)]、V型21例(10.4%)。202例LN患者中位随访时间为32(18-46)个月,共有23例(11.3%)患者发生复合终点事件,依此分为发生终点组23例,未发生终点组179例。①两组间基线临床指标比较:与未发生终点组相比,发生终点组基线肾功能更差(P<0.05),尿蛋白定量、甘油三酯更高(P<0.05),血红蛋白更低(P<0.05)。②两组间基线病理指标比较:与未发生终点组相比,发生终点组基线肾脏病理更严重,表现为Ⅳ型比例、球性硬化比例、细胞新月体比例、纤维新月体比例更高(P<0.05),肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化程度更重(P<0.05),肾脏病理活动性指数AI、慢性化指数CI也更高(P<0.05)。③两组间基线中医证候比较:与未发生终点组相比,发生终点组兼有血瘀证比例、兼证2个比例更高(P<0.05)。④单因素Cox回归分析发现高血压比例、CKD分期、血肌酐、eGFR、尿素氮、血红蛋白、血补体C3、尿蛋白定量、球性硬化比例、细胞新月体比例、纤维新月体比例、肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化、活动指数AI、慢性化指数CI、兼血疲证、兼证个数与发生复合终点事件密切相关。进一步多因素Cox回归分析显示血肌酐、慢性化指数CI、CKD分期、纤维新月体比例、肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化、兼血瘀证这7个变量是发生复合终点事件的独立危险因素。⑤Kaplan-Meier生存分析显示肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化程度越重或CKD分期越高,生存曲线下降越明显,发生复合终点事件的风险越高(P<0.05)。相比于无血瘀证,兼血瘀证发生复合终点事件的风险明显升高(P<0.05)。⑥基于单因素及多因素Cox回归分析筛选的因素建立4种预测模型,模型1纳入的因素:CKD分期、CI、兼血瘀证;模型2纳入的因素:CKD分期、CI、肾间质炎性细胞浸润;模型3纳入的因素:兼血瘀证、纤维新月体比例、肾间质炎性细胞浸润;模型4纳入的因素:CKD分期、肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化。分别采用赤池信息量准则(AIC)、分辨度(C-index)、ROC曲线下面积筛选最优模型,结果显示四种模型中模型1为最优模型,基于模型1纳入的变量构建预测LN患者预后的列线图,校准图显示3年、5年、8年校正曲线接近45°参考。(2)纳入病例及资料采集同第一部分研究,202例LN患者中有161例(79.7%)患者出现不同程度的肾小管间质病变,根据NIH半定量评分法将肾小管间质病变分为无病变组(41例,20.3%)、轻度病变组(108例,53.4%)、中度病变组(31例,15.4%)、重度病变组(22例,10.9%)。①肾小管间质病变与临床指标关系:随着肾小管间质病变加重,肾功能下降(P<0.05),尿蛋白定量增加(P<0.05),高血压比例、平均动脉压逐渐增加,血红蛋白水平逐渐下降(P<0.05)。②肾小管间质病变与病理指标关系:Ⅳ型在中度、重度病变组比例高于轻度、无病变组(P<0.05)。Ⅲ型、Ⅳ型中-重度病变比例高于Ⅱ型、Ⅴ型,而无病变、轻度病变比例低于Ⅱ型、Ⅴ型。慢性化指数CI、球性硬化比例、节段硬化比例、新月体比例在中-重度病变组高于轻度、无病变组(P<0.05)。随着肾小管间质病变加重,慢性化指数CI增加(P<0.05),球性硬化比例、节段硬化比例、新月体比例逐渐增加(P<0.05)。③肾小管间质病变与中医证候关系:随着肾小管间质病变加重,兼血瘀证比例、兼证2个比例逐渐增加,兼证1个比例逐渐减少(P<0.05)。④单因素及多因素有序多分类Logistic回归分析显示血肌酐(β:0.014,OR:1.014,95%CI:0.010～0.039,P=0.015)、尿蛋白定量(β:0.573,OR:1.774,95%CI:0.308～0.838,P=0.000)、兼血瘀证(β:1.158,OR:3.184,95%CI:0.125～2.892,P=0.021)、肾间质炎性细胞浸润是肾小管萎缩/间质纤维化程度加重的主要影响因素。尿蛋白定量(β:0.396,OR:1.486,95%CI:0.143～0.872,P=0.012)、热毒炽盛证(β:0.927,OR:2.527,95%CI:0.136～3.768,P=0.042)、兼血瘀证(β:0.795,OR:2.214,95%CI:0.084～2.672,P=0.036)是肾间质炎性细胞浸润程度加重的主要影响因素。结论:(1)血肌酐、CKD分期、慢性化指数CI、纤维新月体比例、肾间质炎性细胞浸润、肾小管萎缩/间质纤维化、兼血瘀证是LN患者发生复合终点事件的独立危险因素。基于CKD分期、慢性化指数CI、兼血瘀证建立的可视化的列线图有助于预测LN患者预后,为制定预防、治疗、随访策略提供参考。(2)随着肾小管间质病变加重,LN患者病情加重,肾小管间质病变是评估LN患者预后的重要因素。血肌酐、蛋白尿、兼血瘀证、肾间质炎性细胞浸润是肾小管萎缩/间质纤维化程度加重的主要影响因素;蛋白尿、热毒炽盛证、兼血瘀证是肾间质炎性细胞浸润程度加重的主要影响因素。及早识别危险因素,并对可逆因素进行积极干预,有利于延缓或阻止LN病情进展。