论文部分内容阅读
目的:第一部分对感染性休克患者进行临床研究，探讨微循环障碍对组织灌注和预后的影响;第二部分建立动物模型，探讨多糖包被降解是否可以导致临界闭合压(Pcc)的变化，进而对微循环的血流动力学产生影响;第三部分通过动物模型，探讨微循环血流量和血流分布对氧输送的影响，并通过氧输送与乳酸的关系区分微循环障碍与细胞病性缺氧。 方法:1. 第一部分临床研究:回顾性调查2013年7月至2015年3月，北京协和医院重症医学科收治的感染性休克患者。患者均接受早期目标指导治疗并且达到中心静脉压(CVP)≥8 mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、心指数(CI)2.4～4.0 L/(min·m2)。根据静动脉血二氧化碳分压差/动静脉血氧含量差(Pv-aCO2/Ca-vO2)和Pv-aCO2，将患者分为对照组、低灌注组、正常灌注组。监测患者的血流动力学指标和28天死亡率。采用SPSS19.0软件进行统计学分析。 2. 第二部分动物模型研究:将健康成年家兔分为四组:C组（静脉注射0.9％氯化钠）、HA组（静脉注射透明质酸酶）、E组（静脉注射脂多糖）、E+H组（静脉注射脂多糖+氢化可的松组）。在给药前、给药后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min，进行动脉血气分析，测量Pcc、循环平均充盈压(Pmsf)、肠系膜微循环红细胞-内皮细胞距离(EEC gap)和功能毛细血管密度(FCD)。采用SPSS19.0软件进行统计学分析。 3. 第三部分动物模型研究:在第二部分研究的基础上，在各时间点测量经皮氧分压(PtcO2)、经皮二氧化碳分压(PtcCO2)。采用SPSS19.0软件进行统计学分析。 结果:1. 第一部分临床研究:三组患者的APACHEⅡ评分、体温、心率、CVP、MAP、CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度均无统计学显著性差异。低灌注组的6h和24 h乳酸清除率显著低于对照组。Pv-aCO2与Lac呈负相关(r=-0.217，p=0.023)。低灌注组和正常灌注组的死亡率显著高于对照组。Cox回归分析显示，APACHEⅡ评分、乳酸、24 h乳酸清除率、Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡的危险因素。 2. 第二部分动物模型研究:HA组的EEC gap、Pcc和FCD％在30～90 min显著低于C组;E组的EEC gap、Pcc和FCD％自30 min起显著低于C组;E+H组的EEC gap、Pcc和FCD％自90 min起显著低于C组。E组的Pmsf自60 min起显著低于C组;E+H组的Pmsf自120 min起显著低于C组。HA组的MAP-Pcc在30～90 min轻度升高;E组的MAP-Pcc自90 min起显著低于C组;E+H组的MAP-Pcc自120 min起显著低于C组。E组的Ptc-aCO2自60 min起显著高于C组;E+H组的Ptc-aCO2自120 min起显著高于C组。相关分析显示，Pcc与EEC gap呈正相关，Pcc与MAP呈正相关，EEC gap与FCD％呈正相关;Pcc与CVP、Pcc与Pmsf均不具有相关性。 3. 第三部分动物模型研究:HA组的PtcO2在30～60 min轻度降低;E组的PtcO2自60 min起显著低于C组;E+H组的PtcO2自90 min起显著低于C组。HA组的Lac在30～60 min轻度升高;E组的Lac自30 min起显著高于C组;E+H组的Lac自90 min起显著高于C组。相关分析显示，EEC gap与PtcO2呈正相关，Ptc-aCO2与PtcO2呈负相关，FCD％与PtcO2呈正相关，Lac与PtcO2呈负相关。根据线性回归分析，FCD％=1.56×PtcO2+0.64×Ptc-aCO2-0.17; HA组的Lac=-0.087×PtcO2+6.61,E组的Lac=-0.145×PtcO2+10.74。 结论:1.第一部分临床研究:(1)感染性休克患者经过初步复苏并达到EGDT目标时，组织缺氧仍然广泛存在，并且是死亡率升高的主要原因;(2)组织缺氧包括微循环灌注不足和细胞缺氧，使用Pv-aCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2有助于进行区分;(3)微循环灌注不足时，组织氧合改善较慢、乳酸清除率较低;(4)微循环灌注不足或细胞缺氧时都出现氧消耗量减少，细胞缺氧时减少程度更大;(5)Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡率的危险因素。 2.第二部分动物模型研究:(1)多糖包被降解导致临界闭合压降低，功能毛细血管密度降低，是感染性休克时微循环血流分布异常的机制之一;(2)临界闭合压降低可以引起微循环内血容量增多，在感染性休克早期促进大循环容量不足;(3)氢化可的松可以保护多糖包被，防止临界闭合压和功能毛细血管密度的降低，从而维持微循环灌注的稳定;(4)感染性休克时，临界闭合压的降低早于动脉压降低。监测微循环的压力变化有助于早期识别感染性休克;(5)临界闭合压与动脉或静脉的压力没有因果关系。 3.第三部分动物模型研究:(1)多糖包被降解可以对组织氧供产生两方面的作用:①降低微循环功能毛细血管密度，导致组织缺氧;②增加微循环血容量，在一定程度上增加组织氧供。二者的综合作用是组织氧供呈减少趋势。(2)感染性休克时，多糖包被降解导致功能毛细血管密度降低，同时微循环血流量减少，共同造成组织缺氧。(3)可以通过微循环的氧参数和流量参数计算分布指标，从而判断是否存在血流分布异常。(4)感染性休克时乳酸升高的原因包括微循环障碍和细胞代谢障碍。通过组织氧分压和乳酸水平的关系，有助于判断是否存在细胞代谢障碍。