研究背景研究表明颜面不显著的非对称性在正常人群中普遍存在,而绝对对称的颜面是不存在的,美貌人群同样存在生理性不对称。下颌偏斜畸形是指下颌骨相对颅骨正中矢状面出现不对称,是临床比较常见的颜面部不对称畸形,这是形态学命名。目前对下颌偏斜畸形没有明确的诊断标准。颏部的偏斜作为下颌偏斜的一个主要的临床表现,同时也是判断下颌偏斜的标准之一。正常面部是存在不对称的,颏部并不是完全处于面部的正中,但这种不对称是轻微的,不会影响美观,也不能称为下颌偏斜畸形。只有当颏部偏斜到一定程度才能称之为下颌偏斜。Michiels认为颏部是诊断下颌偏斜畸形最敏感的指标。大多数下颌偏斜畸形的研究都以颏部偏斜程度作为确定下颌偏斜畸形的指标。Haraguchi在研究中发现颏部偏离面部中线超过2.0mm的受试者中,只有56%肉眼观察偏斜较为明显,人们只对颏部偏斜超过4.0mm的不对称畸形敏感。在临床上,对颏部偏斜的标准,Machida等的研究是要求颏下点在头影测量正位片上偏移4mm或以上。本研究中参考了此判定标准,将颏部偏斜不少于4mm列为本研究筛选病例的标准。Fukushima通过后前位片测量的方法发现80%的颜面部不对称畸形仅仅发生在下颌,而上颌骨和下颌骨都存在不对称的为20%,却并没有发现颜面部不对称仅仅发生在上颌的情况。Haraguchi等研究发现下颌向左侧偏斜较右侧偏斜更加常见,研究发现70%-85%的下颌偏斜患者伴有骨型三类错(?),伴有前牙列反(?)的患病率为57.4%；伴有后牙反(?)的为52.5%。目前下颌偏斜的治疗方法主要有正畸治疗、牵张成骨术、扩弓治疗、外科治疗、调颌治疗等。下颌偏斜畸形通过单纯的正畸治疗仅可以纠正一些轻度骨源性畸形,对于大部分下颌偏斜畸形必须通过手术加以解决,这一点国内外已达成共识。下颌偏斜畸形外科手术常见的并发症有呼吸道梗阻、神经损伤、牙根损伤、骨不连或愈合不良、颞下颌关节紊乱、感染等。究其因有多方面,不太了解下颌骨及结构解剖是其中的重要原因之一。本研究针对下颌偏斜畸形的外科治疗及相关解剖学研究,为临床更好地开展下颌偏斜畸形外科治疗和减少并发症的发生提供相应基础理论。第一部分：颏孔区应用解剖学研究目的通过颏孔区域的解剖学研究对颏区的手术如下颌前部根尖下截骨、颏成形术、颏美容术等外科手术提供安全截骨线,避免术中损伤颏神经损伤、牙根损伤等并发症的发生。方法选取10例20侧(其中男6例12侧、女4例8侧)福尔马林固定的成人头部标本,选取的10例都具有牙颌。磨钻磨去下颌骨外板,显露出下颌神经管、颏管、切牙神经管及下颌牙根。观察下颌神经管、颏管、切牙神经管在下颌骨内的走行层次,并进行相关测量。结果1.下颌管在颏区相当于在尖牙下方分为颏管及切牙神经管,颏管向后、上、外转弯开口于颏孔,切牙神经管则继续前行,约终止于下颌侧切牙下方或者侧切牙与中切牙之间的下方。颏管及切牙神经管管径比约3：2左右,长度比约1：5。2.颏孔多出现在第4、5牙之间。3.颏孔前缘至下颌管前缘水平距离为3.47±0.37mm；颏孔下缘至下颌管上缘垂直距离为3.53±0.30mm；尖牙牙根至颏平面的垂直距离6.62±0.57mm。4.切牙神经管下缘至下颌骨下缘的垂直距离在7-13mm之间。结论颏孔区真正的手术安全区应该在颏孔前至少4mm、颏孔下至少4mm、牙根尖下至少5mm。切牙神经管离下颌下缘的距离不恒定,变异较大,大致在下颌下缘7-13mm,下牙槽部的手术应在下颌下缘上约13mm以上才可避免损伤切牙神经；颏水平线作为水平截骨线不会损伤牙根。考虑到个体差异,临床上应结合影像学检查。第二部分：下颌神经管螺旋CT成像的研究目的通过头颅螺旋CT扫描的数据,分析下颌神经管在下颌管中的走形层次及特点,为临床上行下颌升支矢状劈开截骨术时避免产生下牙槽神经损伤、意外骨折等并发症的发生。方法自2010年12月-2013年1月在南方医科大学附属珠江医院放射科行头颅螺旋CT平扫的患者60例。其中,男30例,女30例,年龄18岁-38岁,平均年龄24岁。入选资料需符合以下标准：颌面部相对对称,无畸形,无严重错(?)的患者。下颌骨上获取五个横断面,测量下颌支厚度、下颌支内外板厚度、下颌管至外板骨髓腔厚度,分析下颌神经管走形及层次。结果1.至上到下,下颌支厚度、下颌支内外板厚度呈现递增趋势；2.至上到下,下颌管偏向内板走形；3.下颌管至外板骨髓腔的厚度个体差异性较高,部分样本下颌管至外板骨髓腔厚度消失；4.男性在下颌支的厚度、下颌内外板的厚度比女性厚,差异具有统计学差异(P<5%),但是下颌管至外板骨髓腔厚度上男性与女性无统计学意义。结论头颅螺旋CT可清晰地显示下颌神经管在下颌骨颊舌向的位置及走形。从结果上看,下颌支厚度、下颌支内外板厚度及下颌管至外板骨髓腔厚度至上到下逐渐变大。因此行下颌升支失状劈开截骨术时在下颌升支内侧进行骨切开时注意下颌支横断性骨折,需把握切割深度,进行下颌下缘截骨时因时应彻底断开骨连接。下颌管至外板骨髓腔的厚度变异性较大,部分样本骨髓腔消失,这时不宜行下颌升支矢状劈开截骨术。第三部分：下颌偏斜畸形的外科治疗目的通过手术前后头颅正侧位分析评价下颌偏斜畸形矫治疗效,为临床更好地开展下颌偏斜畸形外科治疗和减少并发症的发生提供相应基础理论。方法选取从2010年9月至2013年1月间在南方医科大学珠江医院整形外科病房接受外科手术治疗的下颌偏斜畸形患者共47例进行回顾性研究。根据所接受的手术方式分成三个治疗组。第一组为行单纯骨整形；第二组为下颌升支矢状劈开截骨术组；第三组为下颌前部根尖下截骨组。根据手术前后头颅正侧位的分析,评价其矫治疗效,并且对临床更好地开展下颌偏斜畸形外科治疗和减少并发症的发生提供相应基础理论。结果47例下颌偏斜畸形患者经过上述外科治疗后均获得满意的正侧面观形态,本组共47例病例,34例非常满意,11例满意,2例不满意,行二次手术,术后满意。患者中2例患者行下颌升支矢状劈开术中出现意外骨折,1例患者出现颏神经断裂,经术中吻合,术后一年后感觉恢复,行双侧下颌升支矢状劈开截骨术的患者术后不同程度上出现下唇麻木,术后4-8个月自行恢复,余患者咀嚼功能得到良好恢复,截骨线愈合良好,均未出现骨不连、牙根损伤等并发症。第二组及第三组患者经过颌间牵引调(?)或后期正畸治疗,上下牙中线对齐,牙合关系无异常。评价指标结果如下：1.第一组病人：从手术前后指标上看,两侧下颌角点距颏下点的差值、颏点偏距显示手术前后具有统计学意义,其余项无意义,这类病人手术前后变化以颏下点变化为主,侧面观上鼻唇颏的变化较少。2.第二组病人：术前术后在正侧面观测量指标变化最大,下颌支不对称系数从术前6.68±1.64%,改善到术后3.94±1.12%。3.第三组病人：病人骨颏突度从术前-5.49±1.97mm到术后-3.83±2.23mm,虽有改善,但是无统计学意义,Li-EP显示术前术后变化较大,并具有统计学意义。结论下颌偏斜畸形的个体差异性大,治疗方法应根据患者自身情况。应对下颌骨的具体不对称部位进行分析。三维CT重建影像可作为下颌骨轮廓的术前定量分析,计算截骨量或植入材料大小。对矫正(?)关系的患者采用模型外科及(?)板。确定截骨部位和去骨量以及牙-骨段移动的具体方位和距离。下颌前部根尖下截骨术最佳适应症为下颌牙槽骨发育过度,此类患者后牙磨牙关系常为ClassⅠ类错(?),也可为ClassⅢ错(?),双侧矢状劈开截骨术适应症广,可作为基本术式。双侧下颌矢状劈开截骨术骨颏突度后移距离大于下颌前部根尖下截骨。下颌偏斜畸形外科手术常见的并发症有呼吸道梗阻、神经损伤、牙根损伤、骨不连或愈合不良、颞下颌关节紊乱等。下颌管和颊侧骨皮质之间的骨髓腔宽度变异性较大,部分资料消失,不宜行双侧下颌矢状劈开截骨术。下颌前部根尖下截骨真正的手术安全区在颏孔4mm以前、根尖下5mm。出血、水肿、呕吐、分泌物是呼吸道梗阻中关键环节,术中应进行严密止血,减少创伤,术后严密监护,及时对症处理,如需颌间固定应在术后24h-48h。双侧下颌升支矢状劈开截骨术在进行内固定之前确定髁状突在关节窝内,防止颞下颌关节紊乱。双侧下颌矢状劈开截骨术及下颌角截骨术中发生意外骨折的主要原因主要是是皮质骨切开不全及进行劈骨时过猛过急,下颌埋伏阻生牙的存在也是意外骨折的常见原因。下颌骨的血运主要有下牙槽动脉的离心性血供及周围软组织的向心性血供,双侧下颌升支矢状劈开时贴着下颌骨外板,并且减少近心端的剥离,下颌前部根尖下截骨时中截骨时手指感觉切割深度保护远心端舌侧粘膜。颏水平截骨时产生骨性台阶,广泛剥离下颌下缘,提高截骨段坏死的风险,在本次研究中,颏磨削术在水平向上能够满足预期要求,并且其安全性更高。