论文部分内容阅读
目的在现有指南的基础上进一步探讨恶性血液病(HM)合并侵袭性真菌病(IFD)的危险分层及治疗策略,为优化临床抗真菌治疗提供依据。方法回顾性分析2016年1月-2018年06月就诊福建医科大学附属协和医院血液科的458例恶性血液病合并侵袭性真菌病患者的临床特点,对比分析初始经验治疗与诊断驱动治疗诊断精准率、治疗有效率及不良反应发生率的差异,探讨IFD的危险分层和抗真菌治疗策略的选择。结果1.458例患者中,男性285例,女性173例,平均年龄50.5±15.5岁,平均粒缺时间11.4±10.5天。基础疾病包括急性髓系白血病(AML)233例(50.9%),急性淋巴细胞白血病(ALL)61例(13.3%),急性混合细胞白血病(HAL)2例(0.4%),骨髓增生异常综合征(MDS)29例(6.3%),多发性骨髓瘤(MM)32例(7.0%),恶性淋巴瘤(HD/NHL)91例(19.9%),慢性髓系白血病(CML)3例(0.7%),慢性淋巴细胞白血病(CLL)7例(1.5%)。其中初治209例(45.6%),缓解56例(12.2%)和复发/难治/未缓解80例(17.5%)。共检出187株真菌菌株,念珠菌属占96.8%,标本来源依次为痰、粪便、口腔、咽部、血液、肛周和尿液。肺部感染444例次(96.9%),肠道感染91例次(19.9%),口腔感染69例次(15.1%),血流感染8例次(1.7%),尿路感染3例次(0.7%)。2.依照《血液病-恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)》,初始经验治疗组239例,诊断驱动治疗组219例。两组后期随访临床诊断/确诊例数比例分别为7.9%和16.4%,诊断精准率差异有统计学意义(P=0.005);治疗有效率分别为87.9%和81.7%(P≥0.05);不良反应发生率分别为18.4%和16.9%(P≥0.05)。3.本研究在参照国内外指南和临床实践的基础上,根据粒缺时间(Neutropenia)、疾病状态(Status of disease)、原发病(Primary disease)、IFD病史(IFD history)、合并基础疾病(Complication)等危险因素建立PICSN危险分层,分为高危组(n=264例,粒缺时间>14d、疾病复发/难治、IFD病史、肺功能障碍)、中危组(n=118例,14d≥粒缺时间>7d、急性白血病初治、糖尿病)、低危组(n=76例,不满足上述条件)。高、中、低危三组抗真菌治疗后有效率分别为80.8%、87.9%、94.5%,差异具有统计学意义。高危组中应用经验治疗与诊断驱动治疗的有效率分别为89.2%和71.1%,差异有统计学意义(P=0.000)。中危组中应用经验治疗与诊断驱动治疗的有效率分别为83.6%和92.7%,低危组中应用经验治疗与诊断驱动治疗的有效率分别为90.3%和97.6%,中、低危组经治疗有效率无统计学差异(P≥0.05)。结论恶性血液病合并侵袭性真菌病以念珠菌属为主,最常见的感染部位为肺部,急性白血病患者居多。经验治疗和诊断驱动治疗在疗效和安全性方面无明显差异,但在治疗精准性方面,诊断驱动治疗更具优势。PICSN感染危险分层可有效区分不同感染风险的患者,有助于根据病情及时指导临床选择经验治疗,特别是对于伴有粒缺时间>14d、疾病复发/难治、IFD病史和肺功能障碍的高危患者。中低危患者可酌情选择诊断驱动治疗。