目的1.以奥马哈系统为框架,以整体护理理论、马斯洛人类基本需要层次论和知-信-行理论模式为理论支持,构建以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式。2.了解应用该模式后糖尿病患者自我管理能力和生存质量的变化。方法与结果 1.构建以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式1.1方法通过文献回顾,查阅有关奥马哈系统和糖尿病延续护理的文献资料,依据整体护理理论、马斯洛人类基本需要层次论和知-信-行理论模式,结合糖尿病患者的生理及疾病特点,以奥马哈系统为框架,初步构建糖尿病延续护理模式,该模式包括糖尿病延续护理评估干预评价记录表、糖尿病延续护理成效评分方法和糖尿病延续护理实施方案。糖尿病延续护理评估干预评价记录表以评估时间为横轴,以奥马哈系统的环境、社会心理、生理、健康相关行为四个领域的31个糖尿病相关的护理问题为纵轴。第1至第4列为评估项目,主要引用奥马哈问题分类表而制定,包括糖尿病相关的护理问题、问题修饰语、问题的症状和体征;第5至第7列是护理干预方案,引用奥马哈系统干预方案而制定,包括干预类别、干预方向及干预措施;第8列至第10列是不同时间点的成效评价,引用奥马哈系统成效的问题评分量表而制定,即采用Likert 5分法从认知、行为、状况(Knowledge-Behavior-Status,K-B-S)3个方面对患者的护理问题进行评分,每一次均记录相应的评价时间,以便于分析护理问题的改善成效。糖尿病延续护理成效评分方法是从认知、行为和状况3个方面对糖尿病延续护理评估干预评价记录表中31个糖尿病相关护理问题的评分方法进行举例说明,作为认知、行为和状况的评分依据。糖尿病延续护理实施方案主要包括:①问题评估,采用糖尿病延续护理评估干预评价记录表评估患者护理问题;②护理干预方案,根据评估结果选择干预方式、干预方向和干预方案;③成效评价,干预前后患者护理问题的K-B-S评分。1.2结果经过预实验和专家咨询,删除和补充护理问题,完善干预措施和评价依据,最终构建出以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式。该模式设计了综合性的糖尿病延续护理评估系统,提供了具有循证依据的干预方案,并能够运用成效的问题评分量表从认知、行为和状况3个方面动态评价护理问题的改善成效,简化了护理程序的运用过程,规范了糖尿病延续护理的记录语言和实施流程,量化了糖尿病延续护理的结局评价。2.以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式的应用效果评价2.1方法采用便利抽样法,于2014年7-11月选取广州市某三级甲等医院内分泌科就诊的糖尿病患者。将符合纳入标准和排除标准并签署知情同意书的糖尿病患者作为研究对象,本研究共纳入糖尿病患者90例,应用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组各45例。对照组患者由责任护士进行常规护理和出院后随访。住院期间责任护士评估患者的护理问题,根据护理问题制定相应的护理计划并实施。出院前重新评估护理问题并进行出院指导,制定出院计划。出院计划主要包括:糖尿病饮食方案、运动计划、血糖监测方案等。出院后由责任护士于出院后1周末、1个月末、3个月末进行电话随访或门诊随访,随访内容包括护理评估、根据评估结果实施护理干预、督促复诊等。观察组患者实施以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理干预。干预分为住院期间和出院后两个阶段。住院期间是指入院第1天至出院当天;出院后是指出院后第1天至出院后3个月末。每个阶段均采用糖尿病延续护理评估干预评价记录表评估患者存在的护理问题,同时就每个护理问题患者的认知、行为、状况进行评分,评分结果显示护理问题的严重程度,根据患者现存的护理问题和评分结果选择相应的干预措施并实施。评估时机为入院第1天、出院当天、出院后1周末、1个月末、3个月末,效果评价主要通过分析干预前后认知、行为、状况的得分变化,评价上一阶段护理问题的改善情况和干预措施的落实情况,并根据评价结果调整下一阶段的干预措施。再评分再干预。于入院第1天、出院后1周末、1个月末、3个月末两组患者分别填写2型糖尿病患者自我管理能力量表(the summary of diabetes self-care activities measure,SDSCA),评估其自我管理能力状况。于入院第1天、出院当天、出院后1个月末、3个月末两组患者分别填写糖尿病患者生存质量特异性量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL),评估其生存质量状况。2.2结果本研究实际共纳入糖尿病患者100例,对照组中因更换电话号码或外地就医而退出研究5例,失访率10%。观察组中因外地就医而退出研究5例,失访率10%,两组患者失访率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、工作情况、病程、生活方式、治疗方式、合并症等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。①运用糖尿病延续护理评估干预评价记录表评估观察组患者的护理问题,同时就每个护理问题患者的认知、行为、状况进行评分,K-B-S评分中任何一项评分≦4分即认为患者存在健康问题。在住院期间,患者存在护理问题共317个,分别是健康相关行为领域的护理问题(135个,占42.6%)、生理领域的护理问题(135个,占42.6%)、社会心理领域的护理问题(38个,占12.0%)、环境领域的护理问题(9个,占2.8%)。出院后共存在问题359个,以健康相关行为领域的护理问题最多见(171个,占47.6%),其次分别是生理领域的护理问题(119个,占33.1%)、社会心理领域的护理问题(41个,占11.4%)及环境领域的护理问题(28个,占7.8%)。②按照发生率≧30%计,观察组患者住院期间常见的护理问题有10个,按发生率排列依次为:营养(100%)、身体活动(93.3%)、循环(66.7%)、皮肤(51.1%)、视觉(48.9%)、口腔卫生(40.0%)、药物治疗方案(37.8%)、角色转变(35.6%)、精神健康(33.3%)、神经-肌肉-骨骼功能(31.1%)。出院后常见的护理问题有11个,按发生率排列依次为:营养(100%)、身体活动(88.9%)、健康照顾督导(77.8%)、循环(73.3%)、药物治疗方案(68.9%)、皮肤(51.1%)、视觉(48.9%)、角色转变(44.4%)、精神健康(33.3%)、卫生(33.3%)、口腔卫生(31.1%)。③按照发生率≧30%计,对观察组患者住院期间常见的10个护理问题的改善成效进行分析,结果显示,除皮肤问题的行为和状况评分、视觉和口腔卫生问题的状况评分外,患者出院当天在其他主要护理问题上的K-B-S评分相对于入院第1天差异有统计学意义(P<0.05)。④按照发生率≧30%计,对观察组患者出院后常见的11个护理问题的改善成效进行分析,结果显示,除视觉问题上的状况评分外,患者在其他护理问题上的K-B-S评分在出院后不同阶段差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步分析单独效应,出院后1个月末患者在皮肤问题上的行为评分相对于出院后1周末差异无统计学意义(P>0.05),出院后1个月末患者在口腔卫生上的状况评分相对于出院后1周差异无统计学意义(P>0.05)。⑤经重复测量方差分析,结果显示,自我管理能力得分两组间差异有统计学意义(F=29.213,P=0.000)。不同时间点两组患者的自我管理能力得分差异有统计学意义(F=359.678,P=0.000)。进一步分析单独效应,在固定时间点条件下,两组患者在干预前自我管理能力得分差异无统计学意义(P>0.05),出院后1周末、出院后1个月末、出院后3个月末,两组患者自我管理能力得分差异有统计学意义(P<0.05)。对自我管理能力各维度得分进行重复测量方差分析,结果显示,不同时间点两组患者饮食、运动、血糖监测、足部护理的得分差异均有统计学意义(P<0.05),观察组患者的自我管理能力各维度得分均高于对照组。进一步分析单独效应,在固定时间点条件下,两组患者在干预前自我管理能力各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05),出院后1周末、出院后1个月末、出院后3个月末,两组患者的饮食、运动、血糖监测得分差异有统计学意义(P<0.05),并且观察组患者的得分均高于对照组;出院后1周末两组患者足部护理得分差异无统计学意义(P>0.05);⑥经重复测量方差分析,结果显示,不同时间点两组患者生存质量得分差异有统计学意义(F=104.344,P=0.000),时间与干预方式之间有交互作用(F=11.276,P=0.000),说明随着干预时间延长,两组患者生存质量得分变化趋势不同。生存质量得分两组间差异有统计学意义(F=4.187,P=0.044),观察组生存质量得分低于对照组,按照DSQL量表的评分标准,得分越低,说明生存质量越好,提示干预后观察组患者的生存质量逐渐高于对照组。进一步分析单独效应,在固定时间点条件下,两组患者在入院第1天、出院当天生存质量得分差异无统计学意义(P>0.05),在出院后1个月末、出院后3个月末,两组患者生存质量得分差异有统计学意义(P<0.05)。3结论 3.1本研究证实,以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式能够从环境、社会心理、生理、健康相关行为4个领域全面评估糖尿病患者的护理问题,通过采取与护理问题相对应的干预措施,提高患者的认知、行为、状况评分,改善了患者的护理结局。3.2本研究证实,以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式能够明显改善糖尿病患者自我管理能力的总体水平以及饮食、运动、足部护理等各维度的自我管理水平。3.3本研究证实以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式能够提高糖尿病患者的生存质量。