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背景:肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KPN)普遍存在于生活环境之中,可在患者体内多个部位定植,当宿主免疫力下降时,可引起呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手术切口、皮肤软组织等多种部位感染,是临床上最常见的病原菌之一。随着抗生素(尤其是碳青霉烯类)的大量应用以及频繁的侵袭性操作,促使肺炎克雷伯杆菌的耐药性迅速形成。国外于1997年首次报道耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae,CRKP),紧接着全球很多地域的不同国家陆续报道了CRKP感染的病例。就目前而言,CRKP已经在全世界范围内流行,甚至局部爆发,引起了临床上的普遍关注。近些年来,国内外有大量研究报道表明,CRKP菌株检出率呈逐年上升的趋势,且CRKP菌株对绝大多数抗菌药物的耐药率均超过70%,呈高度耐药性,其治疗措施非常有限,甚至无药可用,因此CRKP患者的临床死亡率较高,预后较差,这已经成为了威胁临床住院患者预后的主要因素之一。目的:了解耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)感染患者的临床特征,并对其临床危险因素进行详细分析,为CRKP的防控提供参考依据。方法:采用横断面回顾性研究方法,选取广州医科大学附属第三医院2014年1月-2016年12月期间各科住院患者的痰液、血液、尿液、分泌物、胆汁等临床细菌标本所检出的肺炎克雷伯菌株为研究对象,共564例。将564例肺炎克雷伯菌感染患者分成两组,CRKP组(49例)与CSKP组(515例)。利用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料组利用t检验比较两组基本资料的差别;计数资料组利用x~2检验两组的差别。此外,对于有统计学差别的各项危险因素再次进行Logistic二元回归分析,计算相对危险度(OR)。结果:1.CRKP三年检出率分别为4.7%、6.8%、17.8%,三年检出率比较,p=0.000<0.05,具有统计学意义。2.CRKP组:男26例,女23例,平均年龄(72.73±15.37)岁,近1年平均住院次数(3.22±3.24)次,分离前住院时间(10.61±6.78)d。CSKP组:男250例,女265例,平均年龄(69.17±17.29)岁,近1年平均住院次数(2.42±2.59)次,分离前住院时间(8.61±6.11)d。对两组患者的一般情况进行比较,分离前住院时间以及近1年平均住院次数(p均<0.05),具有统计学意义。3.CRKP菌株主要分离自呼吸内科(43.0%)、外科病区(20.4%)、肾内科(10.2%)和重症监护病房(8.2%)。病原菌标本来源主要来自呼吸道痰标本(63.3%),其次是尿液标本(20.4%)。4.2014-2016年收集的肺炎克雷伯菌菌株分别为256株、162株、146株,其中由痰标本分离的菌株分别占154株(60.2%)、74株(45.7%)、42株(28.8%),而痰标本的CRKP分离率分别为7.1%、10.8%、28.6%。5.两组患者合并的基础疾病均以高血压为主,其次是糖尿病。对两组患者的既往基础疾病进行比较,免疫抑制病史(P<0.05),具有统计学意义。6.两组患者最常见的侵袭性操作是留置尿管和胃管,其中CRKP组留置尿管和胃管的病人分别为27例、30例(占55.1%,61.2%),CSKP组留置尿管和胃管的病人分别为262例、185例(占50.9%,35.9%)。对两组患者的侵袭性操作进行比较,气管镜检、留置胃管、留置其余引流管(包括脑室、腹腔、胸腔等),P均<0.05,具有统计学意义。7.对两组患者的抗生素及糖皮质激素应用进行比较,分离前头孢菌素、碳青霉烯类抗生素的使用,入院前近3个月使用头孢菌素、碳青霉烯类抗生素以及糖皮质激素应用(近2周>10mg/d),P均<0.05,具有统计学意义。8.两组患者均以发热、咳嗽为主,且发热常呈持续性不规则热,呼吸困难相对较少,偶有胸痛症状。对两组患者的主要临床表现进行对比,咳嗽(P=0.001<0.05)、呼吸困难(P=0.047<0.05),具有统计学意义。9.49例CRKP感染患者中白细胞计数升高者占61.2%(30/49),中性粒细胞计数增多者占55.1%(27/49),CRP>10mg/L的患者占89.8%(44/49),PCT>0.5ng/ml的患者占34.1%(14/41)。对两组患者的相关辅助检查进行比较,二氧化碳分压(P=0.000<0.05)、白蛋白(P=0.033<0.05),具有统计学意义。10.CRKP患者与CSKP患者经过治疗后的死亡率分别为22.4%(11/49)、17.5%(90/515),仍病重而转院治疗的患者分别有2例、8例。对两组患者的住院结局进行比较,P=0.347>0.05,不具有统计学意义。11.对上述有统计学差别的11个易感因素进行多因素的Logistic二元回归分析比较,免疫抑制病史(OR=2.401)、留置胃管(OR=3.414)、留置引流管(包含脑室、胸腔、腹腔等)(OR=5.551)以及近2周使用糖皮质激素>10mg/d(OR=3.249),p均<0.05,有统计学差异;患者分离前住院时间(OR=1.599)、气管镜检(OR=3.369)、分离前碳青霉烯类抗生素的使用(OR=1.059),p均>0.05,无统计学差异。而患者近1年平均住院次数、分离病原菌前头孢菌素的使用、入院前近3个月头孢菌素与碳青霉烯类抗生素的使用,OR均<1,不属于CRKP形成的危险因素。结论:1.CRKP的检出率呈逐年上升的趋势。2.CRKP菌株主要来自呼吸内科和外科病区,其次是肾内科和重症监护室,标本主要来源于痰液和尿液。3.2014年呼吸道痰标本中检出的肺炎克雷伯菌菌株明显多于后两年,并呈逐年减少的趋势,考虑与2015年后对痰液标本要求提高(开始行痰涂片检查),减少了定植菌的检出有关。4.肺炎克雷伯菌感染患者主要以发热、咳嗽为主,咳嗽与呼吸困难在CRKP感染患者中更易出现。5.CRKP患者更易导致二氧化碳分压升高,CRKP患者白蛋白计量比CSKP患者更低,而WBC、N、PCT、CRP等感染指标对两组患者来说无明显差别。6.分离前住院时间、气管镜检、分离前碳青霉烯类抗生素使用、免疫抑制病史、留置胃管、留置引流管(包含脑室、腹腔、胸腔等)和糖皮质激素(近2周>10mg/d)均是导致CRKP菌株形成的危险因素,其中后四个是导致CRKP菌株形成的独立危险因素。