研究背景在许多国家,冠心病(coronary artery disease,CAD)都是发病率和死亡率居首位的疾病。随着人们对冠心病发病机制、危险因素的认识加深和防治手段的提高,冠心病的发病率和死亡率呈逐年下降的趋势。然而,这种趋势似乎在男女之间表现并不平衡,在女性人群观察不到与男性相同的下降趋势,冠心病存在明显性别差异,与同龄男性相比,其冠心病的预后更差、心肌梗死的再发概率更大、死亡的风险更高。近年来,女性冠心病引起了医学界的广泛关注。根据2004年美国心脏病学会(The American College of Cardiology,ACC)最新资料统计表明,在发达国家和地区,冠心病已经成为女性致死和致残的第一疾病,冠心病已成为女性的的头号“杀手”,全面了解女性冠心病的危险因素,采取正确的评估及防治手段刻不容缓。冠心病二级预防是冠心病防治的基本策略之一。循证医学证实的对冠心病患者有益的药物种类在不断扩展,抗血小板药物(Aspirin)、β-受体阻断剂(beta-blockers,BBs)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinⅡconvertingenzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin receptor blocker,ARB)及他汀类(Statins)药物已被大量临床试验所证实,可明显减少心血管事件危险性,但只有坚持服用这些药物,才能获得远期收益,尽管医生所开处方药物较以前逐步得到改善,但由于部分冠心病患者药物服用依从性原因,限制了其临床获益。研究目的本研究收集2007年1月～2007年12月在广东珠江三角洲地区三家大型医院(南方医科大学附属南方医院和珠江医院、中山医科大学附属中山市人民医院)心血管内科住院行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention,PCI)后的患者及2005年1月～2007年12月在南方医科大学附属南方医院心内科住院行冠脉造影的女性患者的临床资料,通过男女对比研究,探讨女性PCI冠心病患者心血管危险因素的特点,并评估女性PCI患者冠心病二级预防药物服用依从性状况,初步探讨药物依从性对临床预后的影响;通过女性冠心病患者与女性非冠心病患者对比研究,探讨女性冠心病患者的危险因素及其与女性冠心病患者的冠脉病变严重程度的关系。研究方法1.研究对象初步研究人群包括2007年1月～2007年12月南方医科大学附属南方医院和珠江医院、中山医科大学附属中山市人民医院心内科住院接受PCI的冠心病患者(研究的第一部分)及2005年1月～2007年12月在南方医科大学南方医院心血管内科住院行冠脉造影女性患者(研究的第二部分)。对初步研究人群进行纳入排除标准筛选得到最终研究人群。2.研究内容2.1心血管危险因素确定:年龄、高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病家族史、高尿酸水平、低血红蛋白水平、高血浆纤维蛋白原、血清总胆红素。其中血脂包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)。2.2冠脉造影:由心内科专业医师操作,进行常规冠脉造影检查,≥50%冠脉狭窄病变累及主要冠状动脉即诊断冠心病。冠脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠脉支数为病变支数,以Gensini积分方法计算冠脉病变积分。2.3随访内容及随访方式根据《AHA/ACC冠心病和其它血管病二级预防指南2006更新版》,选择Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins等四类药物为研究药物。患者出院时服药情况从住院病案获取,出院后信息通过随访获得,随访方式为电话或门诊随访,随访内容包括:出院后的服药情况,如患者停止服用药物,则详细询问停药时间及原因。依从性定义为随访期内患者服用与出院时服用相同的药物(相同药物种类组合),同时我们也根据此定义评价患者对各类药物的依从性。2.4终点事件及相关定义终点事件为术后12个月内的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE)。MACE包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建(target vessel revascularization,TVR)。靶血管重建:对靶血管任何节段,包括靶病变、靶病变近端和远段的主支以及该主支的所有分支,重复进行的介入治疗或搭桥手术。3.统计方法采用SPSS数据库形式,计数资料以例数(百分数)表示,两独立样本的资料用Pearsonχ~2检验分析,配对计数资料用Macnemarχ~2检验分析。计量资料采用均数±标准差((?)±s)表示,两组间比较用两样本t检验分析,多组之间比较用单因素方差分析。多因素分析采用Logistic(前进法)回归分析方法,P≤0.05时表示差异有统计学意义,应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。结果1.研究的第一部分1.1患者资料对2007年1月～2007年12月南方医科大学附属南方医院和珠江医院、中山医科大学附属中山市人民医院心内科住院行PCI患者采用纳入排除标准,共78人排除此研究,其中3例患者术前心源性休克,2例患者严重肾功能不全,4例患者自浩诜⑸鶰ACE事件,59例患者失访,最终共628例入选危险因素研究,624例患者入选随访研究。1.2危险因素分析结果年龄因素:初步统计分析研究对象628例(女性冠心病患者175例,男性冠心病患者453例),结果显示女性冠心病组年龄(65.95±9.30岁)明显大于男性冠心病组年龄(60.63±11.52岁),差别有统计学意义(P＜0.001),故采用排除年龄小于55岁病例的方法平衡男女之间年龄差异因素,研究55岁以上冠心病人群,排除年龄小于55岁的病例后女性冠心病组153例,男性冠心病组297例。女性冠心病组年龄(68.22±7.39岁)略大于男性冠心病组年龄(67.37±7.23岁),P=0.239,差异无统计学意义。多个危险因素对比分析:与男性冠心病组相比,女性冠心病组患者高血压发生率、糖尿病发生率、HDL-C、TG及血浆纤维蛋白原水平均显著升高;LDL-C、TC、血清总胆红素、低血红蛋白水平在两组中的分布差异无统计学意义。1.3随访结果药物依从性:出院时分别有90.8%、52.0%、60.7%和93.6%的女性患者服用Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins;1年随访时分别有82.7%、46.2%、45.1%和74.6%的女性患者服用相应种类的药物,四种药物的服用比例均较出院时降低。女性患者对四类药物依从性分别为91.1%、88.9%、73.6%和79.6%,其中对Aspirin的依从性最高,对ACEI/ARB的依从性最低。男性患者对四类药物依从性分别为93.5%、89.1%、81.7%和83.8%,女性患者与男性患者相比,四类药物的依从性与男性患者相近,差异无统计学意义。联合用药情况:出院时,分别有0.6%、18.5%、53.2%和27.7%的女性冠心病患者服用上述四类药物中的任意一类、两类、三类及四类;随访时,分别有9.8%、29.5%、39.3%和19.1%的女性冠心病患者服用上述四类药物中任意一类、两类、三类及四类,服用四类药物女性冠心病患者的比例与出院时相似,服用三类药物的比例较出院时显著减少,而服用一类及两类药物比例显著增加。与男性患者相比,女性患者服用三类药的比例较高,服用四类药的比例较低,服用一、二类药的比例与男性患者相近。MCE事件:女性冠心病组和男性冠心病组患者出院后1年MACE发生情况,术后1年女性冠心病组非致命性心梗发生率及靶血管重建率较男性冠心病组高;两组患者心源性药物依从性率,心源性死亡发生率,累计MACE发生率均无统计学差异。2.研究的第二部分2.1患者资料对2005年1月～2007年12月在南方医科大学南方医院心血管内科住院行冠脉造影女性患者采用纳入排除标准共收集病例235例,其中经冠脉造影确诊女性冠心病患者171例,女性非冠心病患者84例。高血压病患者134例(57.02%),2型糖尿病63例(26.81%),高LDL—C 60例(25.53%),低HDL—C 65例(27.66%),高TG 84例(35.74%),高TC 114例(48.51%)。2.2冠脉造影病变情况冠脉造影诊断无冠脉病变者76例(32.3%),冠脉造影诊断冠心病者159例(67.7%),病变支数为1～3支,其中1支病变者84例(35.7%),2支病变者49例(20.9%),3支病变者26例(11.1%)。冠脉造影Gensini病变积分总积分为0～175分,将Gensini病变总积分大于0的病例数平均分为3组,第1组积分为0,第2组为0＜积分≤20,第3组为20＜积分≤47,第4组为47＜积分≤175。2.3危险因素分析结果单危险因素相关性分析:在分别以冠脉病变支数和Gensini病变积分评价冠脉病变程度不同的各组间比较,单因素分析显示随冠脉造影病变支数或病变Gensini总积分增加,各组中危险因素(高血压病、2型糖尿病、高TG、高TC、低HDL—C、高LDL—C、高尿酸病、高纤维蛋白原)的百分率也随之增加、病变积分增高。多危险因素相关性分析:高LDL—C是冠脉造影诊断冠心病最显著的独立相关危险因素,相对危险度是3.378,其他危险因素按相对危险度大小依次是糖尿病(OR=3.335)、TG(OR=3.132)、高尿酸(OR=3.378)、低HDL—C(OR=2.669)、高血压(OR=2.252)、年龄(OR=1.631)。结论1、女性冠心病患者中存在多个危险因素,包括高LDL-C、糖尿病、高血压、甘油三酯、年龄、高尿酸血症,其中高LDL-C是女性冠心病中最显著的独立危险因素,高尿酸水平是女性冠心病患者中显著的新的危险因素;2、女性冠心病患者中高血压及糖尿病的比例高于男性冠心病患者,其甘油三酯水平也明显高于男性冠心病患者;3、女性冠心病患者与男性冠心病患者服药依从性相似,均对ACEI/ARB的依从性较差;4、女性冠心病患者与男性冠心病患者相比,PCI术后1年有更高非致命性心肌梗死发生率,更高的靶血管重建率,预后更差。