研究背景21世纪以来,我国医疗卫生改革已进入了一个非常关键的时期,国家新的医改政策中明确提出了要坚持公共医疗卫生的社会公益性质。随着我国医疗体制改革的逐步深入,如何充分利用有限的医疗卫生资源,缓解群众看病难、住院难的问题已经演化为全社会的焦点。2008年卫生部发布的《医院管理评价指南(2008年版)》中将平均住院日列为医院绩效评价中的工作效率指标,并要求采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。这一举动对医院积极缩短平均住院日,有效增加卫生资源的利用率起到了推动作用。平均住院日作为一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、护理质量、各科室间配合程度、医院运营绩效等多方面状况的综合性指标,其对医疗质量、住院费用、医疗保险偿付和医院效益的影响也日益成为医院管理者、医护人员、患者及患者家属所关注的热点问题。医院在保证医疗工作质量和效率的前提下,缩短医院的平均住院日既能有效降低病人的住院费用,减轻患者的医疗经济负担,又能扩大医院的收容量,提高医院病床的利用率,从而提高医院的社会效益和经济效益。研究目的目前影响手术患者住院日的因素有很多,包括社会因素、患者因素和医院内部因素。本课题通过文献研究、问卷调查和数据分析,找出影响医院手术患者平均住院日的因素,提出合理缩短平均住院日的具体措施。研究方法1、通过查阅大量有关国内外平均住院日和术前平均住院日的文献,查找关于平均住院日和术前平均住院日影响因素和缩短平均住院日对策的信息,了解国内外关于住院日研究的进展情况。2、利用Powder Builder数据提取工具从医院军卫一号信息系统(Hospital Information System, HIS)提取2008-2012年110638例外科手术病人住院信息,借助SPSS13.0统计分析软件对有关外科手术科室平均住院日情况、平均住院主要影响因素、实施临床路径前后平均住院日差异、骨科超长住院日情况等数据进行分析处理。本次研究主要运用了单因素描述性统计分析、非参数检验、多元线性回归分析、t检验等统计分析方法。3、通过对外科手术科室主任、住院医师进行访谈,对影响住院日的因素进行搜集、整理和归纳。采用鱼骨图对这些因素进行分析。4、详细阅览骨科211例住院日超过30天的住院患者的病历信息,了解其病理诊断和基本住院病程,并向其经管医生了解相关住院信息。研究结果1、2008-2012年全院平均住院日和术前平均住院日呈现逐年下降趋势,2012年稍有增加。2008-2012年9大外科手术科室中平均住院日排前三位的科室分别为神经外科、骨科和心胸外科,其中神经外科平均住院日最高。心胸外科和神经外科平均住院日呈逐年上升趋势,骨科平均住院日呈逐年下降趋势。2、通过单因素分析和非参数检验分析及多元回归分析,病人年龄、性别、付费方式、职业、疗效、手术等级、术前住院日对外科手术病人平均住院日有影响,P<0.001,差别有统计学意义。3、实施临床路径后比实施前平均住院日有下降,P<0.001,差别有统计学意义。4、术前平均住院日对平均住院日有影响,术前住院日的影响因素包括等待患者年龄、性别、来源地、手术类型等基本信息,同时检查时间、手术等待时间、患者入院基本情况、医护人员意识对术前平均住院日也有一定的影响。5、鱼骨图分析得出,影响平均住院日的因素可以分为六大类：外部环境因素、患者因素、手术室管理因素、医院制度管理因素、其他因素。6、2008-2012年全院外科手术科室住院日≥30天的患者逐年呈递增趋势。其中骨科和神经外科最多。超长住院日患者的增加严重制约了医院平均住院日的降低和医院效益的提高。研究结论一、医院外科手术科室平均住院日的主要影响因素可以分为社会因素、患者因素和医院内部因素。1社会因素包括：国家基本医疗保险制度、公费医疗保险、商业医疗保险制度、新农合医疗保险制度。2患者因素包括：(1)人口统计特征和病情。患者的年龄、性别、来源地、家庭条件对平均住院日均有一定的影响。大型综合医院收治的住院病人多为疑难杂症患者,受其伴随疾病、身体状况及经济能力等因素影响,要缩短他们的平均住院日比较困难。(2)付费方式。付费方式对手术患者平均住院日的影响主要是因为基本医疗保险规定在门诊就诊的医疗费用从个人账户支付,个人账户用完后,患者需自费,患者为了报销门诊的费用,会采用挂床等手段,无形中增加了其住院时间。(3)手术类型。特大手术患者的术前住院日大于中小手术的患者术前住院日。特大手术患者的病情较重,检查检验项目多,对手术医生的资质、手术器械的消毒要求比较高,手术准备过程繁琐,这些原因导致特大手术患者的术前准备时间要长于中小手术的患者。(4)患者的意愿。病人出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等；患者办有商业保险,为了多报销医疗费用,不及时办理出院手续的情况,人为的增加了出院患者的占床日；部分患者认为住院时间越长,对病情越好,也有患者出于对医生的不信任,不遵医嘱行为,导致平均住院日的延长；患者家属对病情不放心,会主动提出延长病人的住院时间；病人慕名前来医院就诊,指定某一医生为其做手术,导致术前住院时间的延长,从而延长了住院时间。3医院内部因素包括：(1)诊疗工作流程不够科学、便捷、高效或者流程运行不畅,病人得不到及时的诊断与治疗。具体体现在：①住院病人多,医护人力资源出现不足；②临床医生对病床工作效率的认识不全面,不少医生对缩短平均住院日的重要性没有正确的认识：③医务人员的诊疗水平有限,诊疗规范、医疗核心管理制度等落实不到位；④会诊制度落实不到位,需请其他学科会诊的病人等待会诊的时间过长；⑤需要转科治疗的病人因转入科室病区没有空余床位而无法及时转出；⑥为提高病区床位的利用率人为的延长患者的住院时间。(2)检查、检验等医技辅助科室工作效率受限,表现在：①医院的投入不足,医技辅助科室的检查、检验设备无法满足临床工作的需要；②检查、检验等医疗设备老化或者保养不当,致使设备故障情况出现较多,影响了医技科室的工作质量与效率；③医技工作人员不足,达不到医院应有的比例,不能满足临床的需求；④预约、等候检查以及发放检查报告单等过程中需要人工处理环节多,检查、检验科室信息处理不够及时。(3)病区护理工作质量与效率不高。主要因为：①该病区住院病人太多,护士人力不足,护士工作压力过大；②护士工作效率不高,执行医嘱不够及时,导致病人的各种检查、检验、治疗不能及时完成；③病区护理工作不到位,导致病人出现院内感染和并发症；④病人痊愈达到出院标准后未能及时办理出院手续等。(4)医院经营管理、质量管理、绩效管理等不够规范、科学、高效与细化。主要表现在：①医院全成本核算不够精细化,资源分配不均使住院患者应当及时完成的检查和检验没有及时完成,延长了住院患者的平均住院时间；②医院绩效管理落实不到位,绩效考核指标和方案设计不够科学,没有将平均住院日、术前平均住院日纳入医疗质量考核指标中,医护人员、患者缩短平均住院日的意识和积极性不高；③激励机制不够完善,部分医生对缩短患者平均住院日甚至存在抵触的现象；④医院后台信息管理系统不够科学、高效,职能管理部门工作效率低下,后勤保障不到位,影响了临床科室的工作质量和效率；⑤单病种质量管理和临床路径工作开展不完善。二、医院可采取以下措施降低外科手术患者的平均住院日：1、医院管理层面可采取提高经营效益意识、完善创新管理机制,实现精细化管理、实行综合目标管理、提高信息处理和后勤保障水平、加强单病种质量管理、完善对临床路径、做好双向转诊和分流工作等措施降低患者的平均住院日。2、病区管理层面的措施包括：实行分专业组进行绩效考核；改善医疗服务模式；优化诊疗流程；加强质量管理,提高诊疗水平；提高病区护理服务的质量；拓展新业务,采用“日间手术”模式；加强医院的学科群建设；加强对超长住院日的监控和管理。3、医技科室层面：(1)做好医疗设备的采购和维护工作,医院医疗设备科要科学论证医疗设备需求关系,做好检查、检验等大型医疗设备的采购招标工作,有计划地添置或更新设备。在设备的使用过程中,加强管理与维修,做好医疗设备的使用和维修记录,保证医疗设备的使用率与完好率。(2)加强人才队伍建设,医技科室更要重视人员配备与人才技术的培养。医技科室通常是借助于先进的医疗仪器开展工作,其工作水平和效率在很大程度上取决于医疗仪器设备的先进程度和医技科室工作人员专业技术水平的高低及知识更新的快慢程度。(3)严格考勤制度,提高人员积极性。医技科室主任可以对科室人员采取适当的激励方法,如通过制定合理的收入分配制度,对员工实行奖勤罚懒的策略,这样,可以在科室人员紧缺的情况下激励大家多干工作,并提高双休日加班补贴,充分调动工作人员积极性。创新与不足本论文分析了平均住院日相关因素指标以及临床路径的实施对住院日的影响,创新性在于借助鱼骨图对平均住院日影响因素进行系统分类和直观描述。最后,本研究针对分析的因素,分别从医院管理、病区管理、以及科室三个层面列举了缩短平均住院日的具体意见和措施。本论文的不足之处是没有对影响外科手术患者平均住院日各个因素进行细致的跟踪、调查和分析,一些影响因素没有找到具体的数据支撑,只能从定性的角度给予分析,在以后的研究中,可以对这些因素进行详细的探讨,从精细化的层面剖析影响平均住院日的因素,进而提出更为细致的解决措施和方案。