由于现代文明的进步,人类生活方式的转变,饮食结构的变化,人类咀嚼器官的退化以及各种后天原因,导致各种类型的错(?)畸形发病率呈现出上升趋势,其中安氏Ⅰ类和Ⅱ类错(?)约占到了79.45%,而半数以上的成人存在垂直向的问题。错(?)畸形作为一种疾病,不仅会给患者造成口腔功能性问题包括颞下颌关节紊乱病,咀嚼、吞咽或发音问题,而且可能严重影响颜面美观而引发心理问题。因此,近年来正畸治疗越来越受到大众的关注和认可,正畸治疗中矫治方案的选择和实施对错(?)畸形患者的容貌和功能的改善起着至关重要的作用,了解各种类型错(?)畸形的颅颌面特征及其对正畸治疗的反应可以帮助临床医生进行诊断分析、设计矫治方案并对预后进行评估。生长型反映了空间比例随时间的变化趋势,临床医生通常根据下颌平面角的陡度将面部生长型分为以下三种类型：①垂直向正常骨面型又称“均角型”,SN-MP夹角平均34.3°(±5°),FH-MP夹角平均27.2°(±4.7°)；②垂直向发育过度又称“高角型”,SN-MP夹角大于40°或者FH-MP夹角大于32°；③垂直向发育不足又称“低角型”,SN-MP夹角小于29°或FH-MP夹角小于22°。不同面部生长型的患者的骨骼发育和颜面形态均会表现出不同特征。了解不同面部生长型患者的颅颌面部特征可以帮助临床医生更有针对性地进行诊断分析和制定治疗计划。一般认为,高角病例咀嚼肌力弱,颌骨密度低,支抗磨牙容易前移和升高,而且高角患者多出现颏部后缩,面下三分之一高度较大,治疗时应注意颌间牵引力的方向和大小,尽量减少或避免下颌磨牙伸长以防止下颌骨后下旋转使面型更差。低角病例则咀嚼肌力强,颌骨密度相对较高,磨牙移动难度增加,且多出现深覆胎面下三分之一高度不足,治疗过程中常需要打开咬合并增加下面高。因此,若高、低、均角患者采用同一治疗方案,所获得的治疗效果有何不同?若治疗采用拔牙及Ⅱ类牵引,会不会造成(?)平面及下颌骨向后下旋转?正畸拔牙矫治作为临床医生常用的一种治疗方案,具有其严谨的生理学基础。拔牙的目的主要是解除牙列拥挤、内收前牙改善侧貌及改善上下牙弓之间矢状向和垂直向的不调。在临床诊治过程中,确定拔牙方案时常需要全面考虑牙齿拥挤度、牙弓突度、Spee曲线曲度、Bolton指数、支抗磨牙前移程度、颌面部硬软组织结构以及患者的生长发育因素等。对于牙量与骨量不调及牙性双颌前突的患者,拔牙矫治是可选项之一。但是不同的拔牙模式有不同的治疗效果,因此,治疗中拔牙模式的选择一直都是正畸医生的关注重点,不同拔牙模式的治疗效果亦是正畸医生希望了解的。临床工作中,拔除上下颌前磨牙是正畸医生最常用的拔牙模式。上颌拔除第一前磨牙,可以最大程度的为解决前牙拥挤及前突提供间隙。下颌拔除第一前磨牙可增加后牙支抗,从而最大程度的内收前牙,改善前突的侧貌。而下颌拔除第二前磨牙,为解除牙列拥挤提供了间隙,同时利于支抗磨牙前移改善磨牙关系,使上下颌牙齿获得良好的尖窝交错的咬合关系。另外,有学者认为拔除下颌第二前磨牙,磨牙适度前移,可以使后牙支点前移,下颌骨逆时针旋转,即颏部向前向上移动,不仅能减小上下颌骨矢状向的不调,而且更利于改善面高。对于安氏Ⅰ类或Ⅱ类、牙列拥挤的高角型患者而言,这种拔牙方式应用较为普遍,也正好符合了现代正畸学“功能与美学并重”的矫治理念。综上所述,上颌拔除第一前磨牙的模式已经得到了大多数学者的认同,但是下颌拔牙牙位的选择却存在不少争议。无论是哪种面部生长型的患者,都不希望在正畸治疗后出现颌骨后下旋转及面部垂直距离增加,尤其是高角型患者。除了拔牙,另一种常用来调整牙列及颌骨间关系的治疗措施就是颌间牵引。给予安氏Ⅰ类或Ⅱ类的患者运用Ⅱ类牵引,在前移下颌磨牙同时可内收上颌前牙。另外,对于下颌功能性后缩或者处于生长发育高峰期的患者而言,正畸过程中打开咬合配合适当力量的颌间牵引可较大程度改善颌骨间矢状向关系不调。随着对正畸学认识的深入,人们对功能的关注程度越来越高,正畸治疗与颞下颌关节疾病相关性的研究也逐渐增多。有观点认为,Ⅱ类牵引垂直向分力引起的副作用不可忽视,它可引起下颌磨牙及上颌切牙伸长,导致下颌后下旋转,髁状突被迫前移,从而引发颞下颌关节疾病。但是,有学者统计了大量文献,指出Ⅱ类牵引对颞下颌关节的影响并不确切。一直以来,不少学者针对拔牙与否和拔牙牙位选择的问题进行了研究,也有学者针对高、低角型患者独特的颅颌面特征进行比较研究。然而,若同一治疗方案用于不同颅面部生长型的患者,会带来何种治疗效果?高、低、均角型患者治疗效果是否有差异?关于Ⅱ类牵引对高、低、均角型患者的影响有何差异?这都是正畸医生期望了解的。因此,本研究选取了高、低、均角三种不同面部生长型患者,经减数上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙结合Ⅱ类牵引进行治疗,比较患者治疗前后X线头影测量分析侧位片,分析不同生长型患者颅面部特征的差异,并对治疗效果进行评价。目的1.比较不同垂直骨面型患者颅颌面结构的差异性,为正畸临床的诊断分析及制定治疗计划提供参考。2.分析减数上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙并使用Ⅱ类牵引关闭拔牙间隙的矫治方法对不同垂直骨面型患者颅颌面硬组织的影响。3.比较高、低、均角患者对于同一治疗方案所获得的效果差异,为临床医生的治疗设计及效果评价等提供参考。方法1.样本纳入标准：选取广东省口腔医院正畸科经同一医生治疗符合以下标准的错(?)畸形患者62例,其中低角组11例,平均年龄(19.005±4.680)岁；均角组41例,平均年龄(17.570±4.686)岁；高角组10例,平均年龄(15.632±4.384)岁。纳入标准：①汉族,身体健康,全身发育基本正常,无颌面部非形态学疾患,无严重鼻部畸形,未经正畸或面部美容治疗；②牙列完整,无埋伏牙(第三磨牙不包括在内)、缺失牙、多生牙；③磨牙关系Ⅰ类/Ⅱ类,牙列拥挤或前突,无严重的需要正颌治疗的骨骼畸形；④无颞下颌关节疾病症状及体征；⑤治疗结束后上下颌牙齿排列整齐,拔牙间隙关闭完全,前牙覆(?)覆盖正常,尖牙及磨牙关系基本为中性关系,软组织侧貌美观协调；⑥治疗前后病例资料齐全。2.矫治方法：减数上颌双侧第一前磨牙及下颌双侧第二前磨牙。采用0.022”×0.028”直丝弓托槽系统：第一阶段采用镍钛丝排齐牙齿,此阶段尽可能将第二磨牙加入矫治系统；第二阶段采用0.020”澳丝或者0.019”×0.025”不锈钢方丝整平牙弓并关闭间隙,在此阶段采用Ⅱ类牵引,单侧力值大小控制在50-100g,牵引方式为下颌第一磨牙或者第二磨牙颊面管至上颌侧切牙远中弓丝上的牵引钩；第三阶段采用0.016”不锈钢圆丝进行精细调整,至矫治结束。3.仪器设备：1) Orthophos XG PLUS X光全景机(德国Sirona公司生产)。2)计算机(BenQ, FP5375, window 2000) 3) Winceph 7.0头影测量软件(日本RISE株式会社和日本东北大学齿科学院合作开发)4.确定标志点、测量项目,Winceph 7.0头影测量软件进行测量。拍片时均使受试者取正中(?)位,唇部保持自然、放松、闭合状态,且眶耳平面与地面平行。采用Winceph 7.0软件进行定点、测量。每张片子均测量三次,取其平均值,即为测量最终结果。每次测量间隔时间在2周以上。以上步骤均由同一操作者于三个月内在同一台计算机上完成。所有标记点参考Ricketts分析法、Jarabak分析法、Mcnamara分析法、Steiner分析法等。5.统计学分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,由于本研究样本量较少,为保证观测指标基本符合正态性分布,故将样本各项观测值取对数,经正态性检验基本符合正态分布,组间比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA),若方差齐则两两比较采用LSD方法检验,方差不齐则参考Welch校正方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。治疗前后各项指标的比较则采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.本实验所选大部分病例生长发育高峰期已经结束,高、低、均角型错(?)畸形患者的颅颌面差异主要表现在下颌骨部分,包括表示下颌骨相对于颅底位置关系的SNB角、下颌平面角以及表示颌骨生长方向的面部深度角和面轴角等(P<0.05)。上颌骨及颅底结构则差异无统计学意义(P>0.05)。线距测量结果显示三种不同生长型的患者后面高存在显著性差异(P<0.05)。2.经减数上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙结合Ⅱ类牵引治疗之后,低角组患者骨组织变化并不显著,下颌平面角轻度增加,但无统计学意义(P>0.05),SNB及面轴角减少,差异具有显著性意义(P<0.05),前后面高及面高比例差异无统计学意义(P>0.05),提示下颌并未发生明显的后下旋转,垂直面高也无明显变化。治疗效果主要体现在牙性结构,牙齿相对于基骨的突度及轴倾度和唇部突度均有显著减小(P<0.05)。3.均角组患者治疗后下颌平面角、关节角及下颌下角增大(P<0.05),面轴角、下颌上角及下颌突距减小(P<0.05),均提示下颌骨轻度向后向下旋转,此结果除了可能与生长发育有关外,还可能是由于治疗需要。上颌及颅底骨组织相对稳定(P>0.05)。而牙性结构表现出与低角组相似的变化趋势,切牙及唇部明显内收,侧貌形态得到改善(P<0.05)。4.高角组患者颌骨部分基本保持原有关系,下颌平面角、面轴角、面部深度角等治疗前后无显著性差异(P>0.05),提示下颌骨未出现明显向后向下旋转。虽前面高增加具有显著性意义(P<0.05),但后前面高比例无显著性差异(P>0.05),前面高增长可能与生长发育有关。上切牙突度及倾斜度显著减小(P<0.05)。结论1.不同垂直生长型的错(?)畸形患者颅颌面特征各不相同,其主要的区别在于下颌骨的旋转以及生长方向。低角型患者下颌平面角较小,后面高相对较长,面下三分之一高度较短,并伴有深覆(?)趋势,高角型患者则刚好相反,均角组颌骨发育相对比较协调。临床诊断及制定矫治计划时应结合多方面情况全面考虑。2.减数上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙合并Ⅱ类牵引的矫治方式对高、低、均角型患者均可适用,只要维持轻力原则,该矫治方法并不会造成下颌过度地向后下方旋转而破坏面型。在矢状向上,颅底结构及上颌骨组织部分在正畸治疗中变化较小。矫治效果主要体现为牙性结构的改变。