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背景:随着低剂量螺旋CT筛查的推广,表现为小结节的早期非小细胞肺癌的诊断急剧增加。这些患者临床分期大多是淋巴结阴性,是亚肺叶切除术的潜在适用人群。2015年WHO肺部肿瘤组织学分类将浸润性腺癌区分为预后不同的5个亚型,病理亚型对亚肺叶切除术后的预后影响以及肺段切除术中淋巴结切除范围仍不清楚。早期的非小细胞肺癌患者接受辅助化疗可改善预后;尽管EGFR TKI在EGFR基因突变的晚期患者中显示出了强大的生存优势,但其在可手术患者的辅助治疗中的效果尚不明确。奥希替尼是一个强效的、不可逆的第三代EGFR TKI,可克服T790M突变介导的耐药。多数患者在接受了10-20个月的治疗后出现了对奥希替尼的耐药,但其耐药机制尚未完全阐明,约40%的患者的耐药原因仍是未知。研究人群与方法:第一部分:我们回顾性分析3669例在上海交通大学附属胸科医院接受手术切除的cT1pN0M0肺腺癌患者的临床病理特征和复发、生存资料,其中肺段切除组226例,楔形切除组472例,肺叶切除组2971例。我们根据病理类型将肿瘤分为低危、中危和高危亚组进行亚组分析:贴壁为主型且没有微乳头亚型和实体亚型的成分的肿瘤为低危亚组,乳头或腺泡为主型且没有微乳头亚型和实体亚型的成分为中危组,任何出现微乳头亚型和实体亚型的成分的肿瘤均归为高危组。应用竞争风险模型、Kaplan-Meier法和多因素Cox回归分析进行生存资料的分析;用倾向值匹配平衡肺段切除和肺叶切除组的临床病理特征,进行配对分析。第二部分:回顾性分析因罹患肺部肿瘤在我院接受肺段切除术患者的临床病理特征、淋巴结切除范围和复发生存资料,应用Kaplan-Meier法和多因素Cox回归分析进行生存资料的分析和比较。第三部分:纳入了既往meta分析的研究,并在PubMed补充检索最新文献;运用随机效应模型或固定效应模型合并无病生存期（DFS）的危险比（HR）,同时进行了亚组分析和meta回归分析。第四部分:运用携带有EGFR突变体的转基因小鼠肺癌模型,研究L718Q点突变是否在小鼠体内可以导致奥希替尼耐药。同时,运用EGFRL858R-T790M（EGFR TL）小鼠肺癌模型连续接受奥希替尼治疗（5mg/kg,P.O.,Q.D.）,以建立获得性耐药的小鼠模型,并研究导致该模型耐药的新机制。结果:第一部分:与肺叶切除组相比,肺段切除组的3年累积复发率与之相当（3.4%vs.6.9%,Gray’s test P=0.076）,楔形切除组的累积复发率升高将近3倍（18.1%,Gray’s testP<0.001）。在多因素回归分析中,与肺叶切除组为参照,肺段切除不是无复发生存（HR,1.21;95%CI,0.56-2.59）和总生存（HR,0.94;95%CI,0.23-3.84）的独立预测因子,而楔形切除与不良的无复发生存（HR,2.98;95%CI,2.23-3.98）和总生存（HR,4.75;95%CI,3.32-6.81）显著相关。在低危亚组中,三种术式的无复发生存没有统计学差异（log-rank P=0.73）。在中位和高危亚组中,肺段切除术的无复发生存均与肺叶切除术相近（log-rank P分别为0.87和0.79）;楔形切除术的无复发生存最差（log-rank P分别为<0.001和0.002）。倾向值配对分析进一步证实肺段切除术可取得与肺叶切除术相当的预后（log-rank P=0.37）。第二部分:经过筛选纳入259例接受肺段切除术的非小细胞肺癌患者。以切除6枚淋巴结为临界点进行分析,切除淋巴结≥6枚患者在病理检查中的淋巴结转移率更高（9.4%vs.1.5%,P=0.005）。切除淋巴结数目≥6枚患者的3年无复发生存率为90.2%,显著高于切除淋巴结<6枚患者的73.7%（log-rank P=0.038）。多因素Cox回归分析显示,切除淋巴结数目≥6枚是术后无复发生存的独立预测因子（HR,0.35;95%CI,0.14-0.90;P=0.029）。淋巴结站数≥3站和<3站的两组在无复发生存上的差异没有统计学意义（log-rank P=0.34）。第三部分:经检索和筛选,共纳入了7项研究的2223例患者,其中辅助EGFR TKI治疗组1151例,对照组1072例。在全体纳入的病人中,EGFR-TKI辅助治疗与较优的DFS显著相关（HR,0.60;95%CI,0.42-0.87）,对应的3年绝对生存获益为3.4%。研究间具有显著的异质性（I2=80.0%,P<0.001）。Meta回归分析显示纳入研究的EGFR基因突变率是异质性来源（P=0.005）。在EGFR基因突变的病人亚组中,EGFR-TKI可显著提高DFS（HR,0.51;95%CI,0.39-0.65）,对应的3年绝对生存获益为7.1%。3级或以上的不良反应总发生率为38.9%（95%CI,35.9-41.9%）。第四部分:EGFRL858R-T790M-L718Q小鼠在接受了Adeno-Cre腺病毒诱导22至25周后,肺部出现了进行性增大的肿瘤结节,并在病理上证实为腺癌。EGFR TLL小鼠的肺癌在接受6周的奥希替尼治疗后肿瘤负荷明显增大（3只小鼠分别增加了259%、93%和228%）,而EGFR TL小鼠的肺癌接受治疗后肿瘤负荷显著缩小（2只小鼠分别减少72%和87%）;免疫组化显示奥希替尼并未能抑制肿瘤的EGFR、AKT和ERK的磷酸化。阿法替尼亦不能逆转L718Q导致的耐药性。已形成肿瘤的EGFR TL小鼠接受奥希替尼持续治疗缓解9-12个月后出现肿瘤复发,产生获得性耐药。耐药的肿瘤种植到裸鼠皮下后可长出肿瘤,奥希替尼不能使其体积缩小。HE染色切片检查显示耐药的肿瘤病理学类型为腺癌,没有小细胞癌转化或上皮间质转化的证据。耐药肿瘤EGFR基因序列测序没有发生T790M突变丢失,没有C797S、L718Q或其他新型的继发突变。实时定量PCR法未在肿瘤标本中检查了EGFR、HER2和MET基因扩增。我们将耐药标本送检RNA测序,数据仍在分析中。结论:我们通过分析大样本量的数据,发现肺段切除术在各种病理类型的早期肺腺癌患者中都具有与肺叶切除术相当的长期生存,是一种可行的治疗手段;而楔形切除术仅适用于治疗贴壁为主型且不具有微乳头和实体成分的肿瘤。肺段切除术中切除淋巴结数目≥6枚可显著改善非小细胞肺癌患者术后的无复发生存,这些研究发现支持NCCN临床肿瘤实践指南中推荐在肺段切除术中进行适当的淋巴结切除。携带EGFR基因活化突变的早期NSCLC病人接受完整切除术后应用EGFR-TKI辅助治疗可显著改善无病生存期,可为临床实践提供了有力的临床证据。L718Q是可以在体内模型中导致奥希替尼耐药的新型突变,并且现有的EGFR TKI不能克服其耐药性。EGFR TL小鼠肺癌接受了连续性的奥希替尼治疗是建立获得性耐药的一种可行方法,其耐药性不是由目前已知的机制所导致的;RNA测序可能有助于发现奥希替尼耐药的新机制。