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背景与目的横纹肌肉瘤的组织分化来源于原始间充质干细胞,在所有儿童恶性肿瘤肿约占5%,是儿童患者中最常见的软组织肉瘤。而眼眶横纹肌肉瘤是儿童最常见的眶内原发性恶性肿瘤,恶性程度高,目前手术切除、放疗及化疗的综合治疗已经成为眼眶横纹肌肉瘤的主要治疗方案。放疗应用于治疗眼眶横纹肌肉瘤已有数十年的历史,从最初的传统照射模式经历了不断的改进,三维适形放疗、调强适形放疗、图像引导放疗及质子放疗等外照射技术相继应用于临床。虽然眼眶横纹肌肉瘤患儿的5年生存率在逐步提高,目前的外照射放疗技术也很大程度地减轻了给眼眶横纹肌肉瘤患儿带来的放疗并发症,但引起的眼眶和面部发育畸形严重影响了患儿的生存质量。125I粒子植入放疗基于其独特的内照射放疗模式,近年来被广泛应用于治疗儿童头颈部横纹肌肉瘤,但是针对眼眶横纹肌肉瘤的治疗报道较少,而有关眼部的并发症的记录甚少。本研究旨在观察以125I粒子植入放疗综合治疗眼眶横纹肌肉瘤的疗效及产生的放疗并发症,为临床上125I粒子植入内照射放疗在眼眶横纹肌肉瘤患儿综合治疗中的应用提供参考。方法1研究对象本研究回顾性分析自2013年1月至2017年1月期间在我院眼科确诊为眼眶横纹肌肉瘤的8例患儿的临床资料,这些患儿均未在其他医院确诊。纳入标准为:①不超过14岁的儿童患者;②眼眶为原发灶,且肿物未侵犯眼眶周围组织及颅脑;③未接受规范的治疗(手术、化疗及放疗)。排除标准为:①超过14岁的非儿童患者;②眼眶为非原发灶部位,或肿物已侵犯眼眶周围组织及颅脑;③已接受规范的治疗(手术、化疗及放疗)。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的要求,并经过郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准,粒子植入手术的实施均取得患儿监护人的知情同意。2治疗方法2.1 综合治疗所有患儿术前均行相关检查评估眼部病情:如眼前节、视力、眼底检查等眼科检查和B超、眼眶CT及MRI等影像学检查。手术:肿瘤如能完全切除则先行手术切除;如不能,则先行活检术,病理学检查明确诊断为横纹肌肉瘤后先转至儿科进行化疗,待病变缩小便于手术时再行手术切除。根据美国儿童肿瘤协作组(COG)制定的危险度分组标准进行相应的化疗。化疗总周期数≥8个周期(治疗+巩固)。化疗结束的判定标准:在化疗期间行必要的影像学检查,对肿瘤控制情况进行评估,若无肿瘤残余迹象,则继续进行4个周期的巩固化疗。125I粒子植入手术时机选择在肿瘤切除术后的1个月左右进行。根据术前眼眶CT检查规划粒子的排布。术后行CT验证粒子植入是否达到预期,如粒子植入不到位,或随访期间发现肿瘤局部(可疑)复发,可行粒子补种。2.2 随访及并发症观察门诊复诊时间安排:肿瘤切除术后6个月内和(或)125I粒子植入术后6个月内每隔1隔月复查1次;6个月至3年期间每隔3个月复查1次;第4年中需复查2次;5年以上者则每年复查1次。影像学检查复检时间安排:1年内每3个月复查1次眼眶CT或MRI;1～4年期间每6个月复查1次眼眶CT或MRI;5年以上者则每年复查1次眼眶CT或MRI。125I粒子植入放疗相关的并发症包括:粒子植入术中的穿刺并发症、术后的早期放疗并发症(≤6个月)及晚期放疗并发症(>6个月)。结果1 研究对象本组共8例患儿,其中男、女各4例,发病年龄平均为7.5岁(3个月～12岁)。所有患儿均于我科行手术切除及病理组织学检查确诊为横纹肌肉瘤。IRSG分期:IRS-Ⅰ期1例、IRS-Ⅱ期3例、IRS-Ⅲ期4例。病理组织学分型:胚胎型6例、腺泡型2例。危险度分组:低危组6例,中危组2例。2治疗情况手术情况:4例肿瘤肉眼切除干净,另4例肿瘤因边界不清晰肉眼未切除干净。化疗情况:7例患儿均完成各自预期制定的化疗方案,1例患儿未完成:其中低危组6例,采用VCP(长春新碱+环磷酰胺+顺铂)及IEV(异环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱)交替化疗的方案;中危组2例,采用AVCP(阿霉素+长春新碱+环磷酰胺+顺铂)及IEV交替化疗的方案。放疗情况:4例按照原计划于术后1个月左右行粒子植入治疗;另4例最初未接受粒子植入治疗,而在随访期间局部复发时要求行粒子植入放疗。有5例患儿仅行1次粒子植入使肿瘤得到稳定控制,其中1例局部控制,但因脑转移死亡;有2例患儿接受2次粒子植入;1例患儿接受3次粒子植入。7例患儿完成了综合性治疗,其4年无瘤生存率为100%,中位随访时间为48个月(37～66个月)。1例未完成综合性治疗,虽眼眶局部稳定控制,但最终因脑转移死亡。3并发症情况穿刺并发症:穿刺道出血1例。早期放疗并发症(≤6个月):角膜刺激征5例、睫毛脱失5例、局部皮肤色素沉着2例;晚期放疗并发症(>6个月):视力下降5例、眼表新生血管性病变5例、皮下组织萎缩及硬化4例、局部皮肤色素沉着3例、角膜刺激征3例,睫毛脱失2例,新生血管性青光眼2例、角膜溃疡及穿孔1例。所有患儿均未出现放射性白内障、视网膜缺血性病变、眼球萎缩、眼眶及周围面骨发育不全。在这存活的7例患儿中,6例眼球得到保留,3例视力不受影响。结论125I粒子植入放疗治疗儿童原发性眼眶横纹肌肉瘤有较好的疗效,不影响眼眶及周围面骨的发育,非常适合高发于儿童的眼眶横纹肌肉瘤,但易引起新生血管性病变,尤其对年龄较小、植入粒子数目较多的患儿易造成新生血管性青光眼,仍需进一步的观察。