一、研究背景《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中明确提出,建立并完善分级诊疗模式,充分利用信息化手段,促进优质医疗资源纵向流动,建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息机制。随着新一轮的医药卫生体制改革,建立家庭医生制服务已成为必然趋势。目前,由于各级医院信息化发展不平衡,信息化管理系统简单、机制滞后、标准不统一等原因,造成信息资源不能共享,管理流程不规范、无法形成有效的分级诊疗管理信息平台。本课题基于分级诊疗制度下对家庭医生健康管理的信息化平台建设研究的课题,依托平台功能需求,通过优化居民电子健康档案与服务流程、加强医疗机构间的协作及数据共享、提高家庭医生的工作效率、便捷家庭医生绩效考核、提升家庭医生制度建设,保证家庭医生制服务健康、有序、高效的运转,实现医改“小病在社区、大病在医院”的目标,有效缓解“看病难”的状况。二、研究目的明确国内外分级诊疗及家庭医生制度信息化的建设进展及上海市分级诊疗及家庭医生信息化建设基本现况,构建分级诊疗制度下家庭医生信息化理论框架,提出构建家庭医生信息化建设的目标策略和改进思路,积极推动家庭医生制服务建设,逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序。三、研究方法本研究综合运用了文献研究法、深度访谈法、问卷调查法、案例分析法、利益相关者分析、PEST分析、业务流程分析法等方法。通过文献研究法、深度访谈法、问卷调查法和案例分析法,明确目前研究现状和实践现状,展开对家庭医生信息化平台的内容、标准以及认知度、满意度进行调查研究,提炼建设体系和整体框架。通过PEST分析法对政治、经济、社会、技术环境进行分析,运用利益相关者分析法明确各方的利益诉求,运用业务流程分析法对各个功能模块的工作原理和业务流程进行梳理分析,完成家庭医生信息平台的理论架构研究。研究资料来源于三个方面。一是现场调查资料,对闸北区各级医院和社区卫生服务中心进行为期2个月的现场调查,共调查113名家庭医生,189名专科医生和300名社区居民。二是专题访谈资料,访谈对象涵盖卫生行政部门管理者、社区和医院管理者、医疗保险相关管理人员和信息系统维护人员四大类人群,共计访谈38人次。三是文献资料,包括相关文献120余篇和政策文件20余份。四、研究结果(一)分级诊疗制度下家庭医生制度信息化理论与实践现状国外家庭医生服务模式已趋完善成熟,上海家庭医生制度关键问题尚未突破。一是社区首诊和双向转诊还没有以制度形式固化下来。二是合格的全科医生仍然严重不足,且分布不均衡。三是信息共享机制尚需进一步打通,影响到转诊机制的构建。四是激励不足,待遇没有达到预期水平。(二)各方对分级诊疗重要性有充分认识通过对卫生计生委决策者、综合医院管理者、医保管理者、社区卫生服务中心管理者、家庭医生和专科医生对于分级诊疗制度的重要性和必要性都有充分的认识,提出应循序渐进开展双向转诊,同时从顶层设计、模式构建、规范流程等制度方面不断完善。各方反应存在的问题主要包括:三级医院在构建分级诊疗秩序过程中积极性较低,导致社区上转病人康复期很少得到综合医生下转;信息还不能完全实现共享;整体双向转诊流程不尽合理;医保政策引导作用有限。(三)现场问卷调查分析结果1、对分级诊疗制度的认识调查专科医生和家庭医生对于分级诊疗制度的必要性认识趋同。88.9%专科医生和78.8%的家庭医生认为建立社区卫生服务中心与二、三级综合医院构建双向转诊制度很有必要(?2值=14.130,P<0.05)。专科医生对于构建分级诊疗秩序的参与度较低(?2值=127.04,P<0.05)。“社区首诊,转诊到固定的一所二级和多所三级医院”是专科医生和家庭医生较为公认的理想模式,分别有57.1%的专科医生和50.4%的家庭医生选择了此模式作为最理想模式。居民的社区首诊或者转诊意愿较低,调查的社区居民中有38.2%在生病之后会选择首先去社区卫生服务中心进行诊疗。促使居民选择社区首诊前三位的原因是社区离家近(84.3%)、患小病不需要去大医院(57.4%)、收费便宜(42.6%)。2、双向转诊过程分析第一,家庭医生向上级医院转诊病人的积极性较高,92.9%家庭医生向上级医院转诊过病人,平均每月向上级医院转诊病人56±37例,85.8%的家庭医生认为向上级医院转诊病人的最合理的方式是“统一的信息系统”,社区家庭医生对病人进行转诊的主要原因是“缺少必要的检查设备”。第二,专科医生向社区转诊病人的积极性不高,仅31.7%的专科医生向社区转诊过病人,“患者诊断明确并且病情稳定,可以回社区进行康复”是专科医生将病人转诊到社区的主要原因。第三,14.4%调查社区居民表示曾经接受过社区转诊服务,表明本辖区内社区家庭医生的转诊率较低。3、信息沟通共享情况86.7%的家庭医生仍然认为纸质材料是双向转诊信息沟通的合理渠道,专科医生则认为最好的沟通渠道应该是“统一的信息系统”。85.8%的家庭医生认为已经实现信息共享,71.7%的家庭医生的社区电脑工作平台中嵌入了双向转诊模块,85.8%的家庭医生的社区电脑工作平台中嵌入了信息管理模块。但是,社区居民到综合医院的重复检查率仍然为78.9%。4、管理与考核57.5%的家庭医生和34.9%专科医生认为阶梯式报销比例不合理。43.4%的家庭医生认为卫生行政部门能够通过信息化平台实施监督家庭医生诊疗行为,50.5%的家庭医生认为所在的社区卫生服务中心运用家庭医生信息化平台对家庭医生进行绩效考核。(四)分级诊疗制度信息化理论体系构建第一,通过利益相关者理论分析,系统搜寻分级诊疗制度信息化过程中涉及到的利益相关者,进一步通过专家咨询明确关键利益团体的关键需求。卫生行政部门和医保部门都有遏制医疗费用过快增长的诉求。社区卫生服务中心和综合医院希望更加及时、全面的得到服务对象健康及既往诊疗信息。第二,通过PEST模型分析明确分级诊疗制度以及家庭医生信息化平台构建面临的政治、经济、社会和技术环境。目前医疗信息化和发展全科医学制度是医疗制度改革的重点工作内容之一,技术层面的问题已经不再是主要问题,更多需要的是从政策顶层设计和经济支撑方面给予更多的支持。第三,构建分级诊疗制度的实施理论模式,在此基础上搭建家庭医生工作信息平台架构,明确功能模块,信息及业务流程如何流转。第四,以双向转诊为例,基于业务流程分析法,对双向转诊工作中的主要任务工作流程进行梳理分析,为信息平台的实际构建奠定基础。五、研究结论主要是构建分级诊疗制度理论框架,以慢病管理为突破口,再由政府主导建立第三方信息共享云平台,各部门协同制定统一转诊标准,进一步通过综合措施提高社区基本医疗服务的供给能力,通过构建医疗联合体等形式加强社区与二、三级医院的合作关系,充分发挥医保在分级诊疗中的引导作用。