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背景液体复苏是恢复感染性休克患者血流动力学稳定的一线治疗措施。然而,仅有40-50%血流动力学不稳定的患者具有容量反应性:而液体过负荷已证实是导致重症患者死亡的独立危险因素。容量负荷试验(扩容试验)长期以来被认为是评估容量反应性的金标准,但近期研究提示其实施方式存在显著差异,其中容量反应性评估时间的选择受到重视。既往研究选择的评估时间大都集中在从扩容后即刻至扩容后30分钟(min)不等。然而,扩容试验后患者的血流动力学随着时间的延长可能出现变化,进而影响对容量反应性评估时间的选择。此外,使用不同类型扩容液体(如晶体液或胶体液)导致的血管内分布差异也可能影响评估时间的判断。此外,本中心发现,感染性休克患者扩容前后中心静脉血氧饱和度(Scv02)的改变(AScv02)能够可靠地预测容量负荷试验后的容量反应性,但其扩容后的时间效应以及AScvO2预测容量反应准确性的影响因素,目前仍未明确。目的评估感染性休克患者使用500 ml 4%琥珀酰明胶或0.9%氯化钠注射液进行容量负荷试验后血流动力学及氧代谢指标随时间变化的特点,探讨不同类型的扩容液体之间在容量反应性评估时间选择方面的差异;同时评价△Scv02预测感染性休克患者容量反应性的时间效应及其准确性的影响因素。方法采用前瞻性研究方法,选择北京协和医院内科ICU 2016年11月至2019年1月收治的40例接受肺动脉漂浮导管(PAC)持续监测的感染性休克患者,给予容量负荷试验。按使用的扩容液体类型将患者分为胶体组(n=20例)和晶体组(n=20例)。记录患者扩容前,扩容后即刻(0 min)、10 min、30 min、45 min、60 min、90 min以及120 min各时间点的血流动力学指标包括心排血指数(CI)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、外周血管阻力指数(SVRI)以及肺动脉楔压(PAWP)等。同时于各时间点抽取动脉、中心静脉及混合静脉血进行血气分析,记录并计算相关氧代谢指标如动脉血氧饱和度(SaO2)、Scv02、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、氧消耗指数(V02I),氧供指数(D02I),乳酸(Lac)以及血红蛋白(Hb)浓度等。以容量负荷试验后CI增加>10%定义为容量反应阳性。此外,胶体组和晶体组患者根据容量反应性结果各分为容量反应阳性亚组(R组)和容量反应阴性亚组(NR组)。分别比较晶体组和胶体组,以及各亚组等组内、组间在扩容前后各时间点生理指标随时间变化的差异。采用重复测量方差进行计算。计算容量负荷试验后Scv02等生理指标较扩容前的变化(△Scv02,△MAP,ACVP,ASBP,△DBP以及AHR)预测扩容后各时间点容量反应性的ROC曲线下面积。通过校正公式对△Scv02进行校正,明确其预测容量反应准确性的影响因素。结果40例患者均纳入最终分析,胶体组和晶体组患者各20例。两组研究对象在基线临床资料及预后比较无显著差异。本研究主要发现:①容量反应阳性患者26例,其中胶体组12例,晶体组14例;容量反应阴性患者14例,其中胶体组8例,晶体组6例。容量反应阳性的患者中,19例扩容后即刻出现容量反应阳性;胶体组有2例患者的容量反应阳性出现在扩容后30 min;晶体组有4例和1例患者分别在扩容后10 min和30 min观察到容量反应阳性。②扩容前后两组患者CI的变化:两组患者CI在扩容后即显著增加。其中胶体组CI在扩容后30 min达峰,并在120 min内较扩容前均有显著差别,CI升高>10%持续至扩容后60 min;晶体组CI在扩容后10 min达峰,在45 min后恢复到基线水平,CI升高>10%持续至扩容后10min。在各时间点,两组△CI无显著差别(均P>0.05)。③扩容前后亚组患者CI的变化:晶体液NR组和胶体NR组,CI均未随时间出现显著变化。而晶体液R组和胶体液R组患者,与扩容前相比,CI显著升高的时间点和达峰时间点与上述晶体组和胶体组的整体变化相似;但胶体液R组患者CI升高>10%可持续至120 min,而晶体液R组CI升高>10%可持续至30 min。此外,在扩容后30 min,45 min,60 min以及90 min,胶体液R组患者的ACI显著高于晶体液R亚组(均P<0.01)。④扩容后△MAP,△CVP,△SBP,ADBP以及△HR均无法可靠地预测容量反应性;扩容后的AScv02,无论是胶体组或是晶体组,均能可靠地预测容量反应性,但其准确性随着扩容后时间的延长逐渐降低,尤其是晶体组。⑤与Sa02,Hb相比,VO2I是影响△Scv02预测容量反应性准确程度的最主要影响因素,通过VO2I的校正可以显著提高AScvO2的预测准确性。结论1、感染性休克患者使用500 ml晶体液和胶体液进行容量负荷试验后,血流动力学的变化趋势存在显著差异。因此,当选择容量反应性的评估时间也应根据液体类型区别对待,对于晶体液的评估时间可选择在扩容后即刻至扩容后10 min,而胶体液扩容后的评估时间可以酌情延长至扩容后30 min。2、感染性休克患者使用晶体液和胶体液进行容量负荷试验后,AScvO2均能可靠地预测扩容后的容量反应性,但准确性随着扩容后时间延长出现下降。与SaO2,Hb相比,VO2I是影响AScvO2预测容量反应性准确的最主要影响因素;通过对VO2I的校正可以显著提高△ScvO2的预测准确性。