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目的:探讨脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)总体负荷严重程度对急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者静脉rt-PA溶栓后出血转化(hemorrhagic transformation,HT)及3个月神经功能预后的影响。方法:连续收集2016年8月至2018年7月于我院急诊脑卒中绿色通道接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的AIS患者218例,于溶栓后48小时内完善头颅多模MR检查。根据CSVD总体负荷评分量表,将脑白质病变(white-matter hyperintensities,WMHs)按Fazekas分级法分级,其中脑室旁WMHs达到3分或深部WMHs 达 2 或 3 分,记 1 分,有脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs),记 1 分,基底节区周围血管间隙(peripheral vascular space,PVS)达2-4级(≧11个),计1分,合并腔隙性脑梗死(Lacunar infarction,LI),记1分,最后计算入组患者CSVD总体负荷评分。根据有无HT,分为有HT及无HT两组;比较两组之间人口学资料、临床资料及CSVD总体负荷严重程度等方面有无统计学差异,进一步运用多因素logistic回归法逐步分析CSVD总体负荷严重程度与溶栓后HT的关系。随访rt-PA静脉溶栓治疗后90天的改良Rankin量表(mRS)评分。使用多因素logistic回归分析模型,调整人口学因素及其他混杂因素,分析CSVD总体负荷与90天短期临床预后的关联,并运用ROC曲线进一步分析预测不良结果的CSVD总体负荷评分的临界值。结果:1.基线资料分析最终纳入符合本研究的218例接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者。平均年龄66岁(65.79±11.99岁),男性为144(66.1%)。48例(22%)患者CSVD总体负荷评分为0分,77例(35.3%)为1分,54例(24.8%)为2分,29例(13.3%)为3分,10例(4.6%)为4分。CSVD负荷评分高的患者具有高龄(P<0.001)、舒张压更高(P<0.05)的特点,且更容易合并高血压病(P<0.001)、心功能不全(P<0.05)。2.出血转化的单因素和多因素logistic回归分析在纳入的218例接受静脉rt-PA治疗的AIS患者中,发生总HT者32例(14.7%)。其中症状性颅内出血者有15例(6.9%)。HT组与无HT组进行单因素分析,结果表明高龄、发病到治疗时间(OTT)长,国际标准化凝血酶原比值低,凝血酶原时间延长,既往有高血压病,房颤,心功能不全、影像学上存在CSVD征象的AIS患者静脉rt-PA治疗后更容易发生HT。而多因素logistic回归分析表明:仅基线舒张压(OR=1.062,95%CI=1.028-1.097,P<0.001)、房颤(OR=13.039,95%CI=3.545-47.963,P<0.001)、CRP(OR=1.077,95%CI=1.012-1.145,P=0.019)仍与溶栓后 HT 独立相关;以轻度CSVD负荷为参照,中度CSVD负荷与HT的发生无明显相关性(OR=2.366,95%CI=0.612-9.154,P=0.212),重度 CSVD 负荷与 HT 的发生独立相关(OR=18.044,95%CI=5.064-64.301,P<0.001)。3.神经功能预后的单因素和多因素logistic回归分析经过3个月的随访,96例(44%)患者出现预后不良。预后不良组常见于高龄,NIHSS评分高,基线舒张压高,血糖高,梗死体积较大,CRP高,既往合并高血压病、房颤,影像学存在CSVD征象以及CSVD总体负荷评分更高的患者中。进一步多变量调整后,结果表明仅基线 NIHSS(OR=1.233,95%CI=1.144-1.330,P<0.001),OTT(OR=1.007,95%CI=1.000-1.014,P=0.037)和 CSVD 评分(OR=3.157,95%CI=2.120-4.703,P<0.001)与出院3个月时神经功能预后不良的结果显著相关。CSVD总体负荷评分与AIS静脉rt-PA治疗后的3个月临床结果独立相关,3个月预后不良组常常合并较高的CSVD评分。4.神经功能预后的ROC分析在ROC分析中,CSVD总体负荷评分截断值为1.5时可以更好地区分预后良好和预后不良(AUC 0.7534[95%CI 0.6883-0.8185])。此外,对于评估预后最佳的基线 NIHSS 截断值为 6.5(AUC 0.7496[95%CI 06828-0.8165])。然而,在 ROC 分析中,OTT(AUC 0.5564[95%CI 0.4794-0.6334])没有表现出明显的预测价值。结论:1.CSVD总体负荷与AIS患者静脉rt-PA溶栓后HT密切相关,中度CSVD与溶栓后HT无关,而合并重度CSVD的患者HT发生率增高,是静脉溶栓后HT的独立危险因素;2.CSVD总体负荷与AIS静脉rt-PA治疗后的3个月临床预后独立相关,CSVD评分高的患者更容易发生不良预后。CVSD总体负荷评分≧2分可以作为AIS rt-PA治疗后短期神经功能预后不良的影像学预测因子。