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目的：探讨右室心尖部(RVA)起搏与右室间隔部(RVS)起搏对心肌重构、左室收缩功能及血流动力学的影响；探讨N端脑钠肽前体(NT-proBNP)在RVA及RVS起搏中的表达及NT-proBNP水平与起搏器患者心肌重构、左室收缩功能及血流动力学改变的相关性,为评价最佳起搏部位,选择起搏器更换或升级的最佳时间及提前进行抗心衰治疗提供临床试验依据。方法：随机入选2007年12月～2009年8月在我院住院符合心脏永久起搏器植入的96例患者,跟踪随访时间为2008年1月～2010年3月(6-24月),按剔除标准最后入选63例患者并完成随访,根据起搏部位的不同分成两组,一组为RVA起搏组共27例,另一组为RVS起搏组共36例,两组在年龄(68.00±10.22岁比67.72±11.26岁)(29-87岁)、随访时间(17.93±6.31月比18.25±5.29月)(6-24月)、起搏方式、性别比例及心功能分级上无统计学差异,在合并高血压病、房颤、糖尿病及冠心病的患者组成上无统计学差异,在病态窦房结综合症及Ⅲ度房室传导阻滞的患者组成上无统计学差异,两组有可比性,研究对象一般情况见表2-1及表2-2。两组患者在术前由专人常规行心脏彩色多普勒超声(以下简称心脏彩超)检查,平均随访18.11±5.71月,再次行心脏彩超检查,同时采静脉血检测NT-proBNP水平。剔除标准：心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心律转复除颤器(ICD)、心肌梗死(MI)、扩张性心肌病(DCM)、心脏瓣膜病、贫血及肾功能异常病人。结果：63例患者平均随访18.11±5.71月,结果显示：(1)RVA起搏组平均随访18.11±5.71月左心室舒张末期内经(LVEDD)明显增大(46.46±7.80 mm比49.04±9.67 mm,P<0.01),右心房(RA)明显扩大(29.85±5.49 mm比31.37±6.35 mm,P<0.01),右心室(RV)明显扩大(27.44±3.27 mm比29.41±4.81 mm,P<0.01),室间隔厚度(IVST)明显增厚(9.79±0.90 mm比10.16±1.07 mm,P<0.05),左心室后壁厚度(LVPWT)明显增厚(9.50±1.14 mm比10.34±1.27 mm,P<0.01),左心室射血分数(LVEF)明显下降(60.44±10.43 mm比53.70±12.20 mm,P<0.01),左心室内径缩短分数(FS)明显降低(31.59±6.22 mm比29.26±7.73 mm,P<0.05),二尖瓣反流量(AMV)显著增大(1.30±1.07 cm2比2.17±0.99 cm2,P<0.01),三尖瓣反流量(ATV)显著性增大(1.63±0.68 cm2比2.42±1.50 cm2,P<0.01),左心房(LA)大小无显著性差异(P=0.09)。(2)RVS起搏组平均随访18.11±5.71月后LVEDD明显缩小(46.50±6.66 mm比44.81±6.70 mm,尸<0.05),LVEF明显增加(61.19±8.83 mm比63.69±6.97 m,P<0.05),AMV显著减少(1.28±0.86cm2比0.89±0.79 cm2,P<0.01),LA.RA.RV.FS.IVST.LVPWT及ATV无显著性差异(P>0.05)。(3)与RVS起搏组比较,RVA起搏组LA差值显著增大(P<0.05),LVEDD显著增大(P<0.01),RA显著增大(P<0.05),RV显著增大(P<0.01),LVEF显著降低(P<0.01),FS显著降低(P<0.05),AMV显著增加(P<0.01),ATV显著增加(P<0.01)。平均随访18.11±5.71个月,RVA起搏组较RVS起搏组NT-proBNP水平显著升高(342.84±186.54 mm比583.83±240.15mm, P<0.01)。(4) NT-proBNP水平与LA呈正相关(r=0.51,P<0.01),与LVEDD呈正相关(r=0.82,P<0.01),与RA呈正相关(r=0.45,P<0.01),与RV呈正相关(r=0.27,P<0.05),与LVEF呈负相关(r=-0.60,P<0.01),与FS呈负相关(r=-0.55,P<0.01),与AMV29相关(r=0.29,P<0.05),与ATV呈正相关(r=0.33,P<0.01)与IVST及LVPW无显著相关(P>0.05)。结论：RVS起搏明显优于RVA起搏,其更符合生理性起搏,对血流动力学的影响明显减少,可以改善心功能,减轻心肌重构。NT-proBNP水平与心肌重构及左室功能相关,心肌重构越严重,左室收缩功能越差,反流越严重,NT-proBNP水平就越高。NT-proBNP可作为优化起搏部位的一个重要指标,指导临床为更换、升级起搏器提供最佳时间并及时进行抗心衰治疗。