背景鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）是最常见的头颈部恶性肿瘤之一,好发于我国广东及周边地区,故鼻咽癌又称为“广东瘤”。放射治疗是鼻咽癌患者的首选治疗方法,但放射治疗在治疗肿瘤同时,对周围正常组织造成急慢性损伤。放疗后出现的甲状腺功能异常是常见的晚期毒性反应,在调强放疗时代,甲状腺功能减退症（hypothyroidism,HT）的报道发生率在22～51%不等,距离放疗结束的中位时间为1.4～1.8年。随着免疫治疗在肿瘤领域的广泛应用,甲状腺功能减退被发现是内分泌系统常见的免疫相关不良反应（immune-related adverse events,ir AEs）,免疫治疗导致的甲状腺功能障碍的总体发生率约6%～20%。放疗与免疫治疗的联合在转化为临床获益的同时,也可能带来治疗毒副作用如甲状腺功能减退的发生率的增加。本文旨在探索与调强放疗和免疫治疗后甲状腺功能减退的发生情况并分析有关的危险因素,同时建立有效预测模型及时识别高危人群,为鼻咽癌患者甲状腺功能个体化防护提供理论指导。目的分析鼻咽癌患者经放疗及免疫治疗后甲状腺功能减退的发生情况,探寻治疗后甲状腺功能减退的可能危险因素,在放射剂量学基础上结合临床、血液学等指标较全面较系统建立预测模型以期有效评估治疗后甲状腺功能减退的发生风险,由该模型进行放疗和免疫治疗后甲减的危险分层,协助随访和后续个体化甲状腺功能防护的实施。材料和方法收集了2017-01至2021-06于广州医科大学附属肿瘤医院行调强放疗联合或不联合抗PD-1免疫治疗的鼻咽癌患者,要求患者治疗前基线、治疗期间及治疗后均有持续监测甲状腺功能指标。所有放射治疗患者在使用仰卧位后,均使用头、颈和肩热塑性薄膜面罩固定。CT扫描位置是从颅顶到锁骨头下缘2厘米。参考治疗前MRI图像勾画靶区及危及器官,制定放疗计划采用三维适形调强放疗计划系统（Pinnacle:TPS,Philips）。患者的临床资料和放射剂量学参数分别从病历系统及调强放疗计划系统中检索。收集临床一般资料、治疗前血液学指标及放射治疗剂量参数,动态随访患者甲状腺功能指标（TSH、f T3、f T4）,通过最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归分析和多元逻辑回归分析确定治疗后甲状腺功能减退的最佳预测因子,以构建诺谟图（nomogram）预测模型,通过绘制ROC曲线及校准曲线等评估诺谟图预测性能,并进行内部验证评估模型的泛化分析能力。结果研究共计纳入463例鼻咽癌患者,331例接受单纯放化疗,132例接受放化疗及免疫治疗,中位随访时间19个月。其中146例发生甲状腺功能减退,总发生率为31.5%,距离放疗结束的中位时间13.5个月。放射治疗结束后3、6、9、12个月的甲减发生率分别为0.8%、6.3%、9.5%、15.1%;免疫治疗开始后3、6、9、12个月的甲减总发生率分别为9.1%、11.2%、12.3%、13.4%。在331例单纯放化疗的患者中,有78例发生甲状腺功能减退,总发生率为23.6%;在132例放化疗联合免疫治疗的患者中,有68例发生甲状腺功能减退,总发生率为51.5%（P＜0.001）。经1:1倾向性匹配后,非免疫治疗组的甲减发生率为26.6%,免疫治疗组甲减发生率为44.3%（P=0.020）。通过构建诺谟图确定了甲状腺功能减退的6个独立危险因素:甲状腺结节、M分期、化疗周期数、免疫治疗、甲状腺V50、EBVEA-Ig A抗体。对于有甲状腺结节、远处转移、化疗周期数＞7次、联合免疫治疗、甲状腺V50≥73.88%、EBVEA-Ig A＜4.10 AU/m L的鼻咽癌患者的甲减发生风险明显升高。诺谟图的ROC曲线下面积（AUC）为0.828（95%置信区间0.776-0.880）。校准曲线及DCA曲线表明本预测模型与实际观察结果吻合较好,具有较高的临床实用价值。进一步的亚组分析显示:在331例单纯放化疗的患者中,甲减的独立危险因素为:甲状腺结节、M分期、化疗周期数、甲状腺V50、EBVEA-Ig A抗体;在296例非远处转移的单纯放化疗患者中,甲减的独立危险因素为:N分期、甲状腺V45、化疗周期数、甲状腺结节、EBVCA-Ig A抗体;在132例接受免疫治疗的鼻咽癌患者中,甲减的独立危险因素为:甲状腺结节、M分期、EBVEA-Ig A抗体。结论在标准放化疗的鼻咽癌患者中加入抗PD-1免疫治疗增加了治疗后甲状腺功能减退的发生风险。有甲状腺结节、远处转移、联合免疫治疗、化疗周期数＞7次、甲状腺V50≥73.88%和EBVEA-Ig A＜4.10 AU/m L的甲减发生风险显著升高。本研究提出的诺谟图提供了调强放疗和免疫治疗后鼻咽癌患者患甲状腺功能减退风险的有效评估工具,为甲减高危患者个体化防护甲状腺提供理论指导。