背景和目的顽固性低血压，伴中心静脉压(Central Venous Pressure，CVP)持续较低的患者，目前在ICU较为常见。这种低血压患者，大量补液也较难纠正，补液过程中，常可看到患者球结膜及全身水肿、肺水增多继发严重低氧血症，甚至可能引起多脏器功能障碍,补充充分胶体及晶体液后，还能检测到血液浓缩和严重的低蛋白血症。此时，这些患者可能已出现毛细血管渗漏综合征（Capillary LeakSyndrome，CLS），这给临床治疗带来非常大困难，有临床报道显示，CLS的临床病死率可达10%-40%，但新治疗方法和先进循环监测手段的出现，使CLS转复成为可能。根据CLS的演进过程和临床表现，一般将其分二个时期：渗漏期和恢复期。渗漏期易因组织灌注不足导致MODS(Multiple Organ Dysfunctionsyndrome，MODS)或多脏器功能衰竭(Multiple Organ Failure，MOF)；急性肺脏水肿和急性左心室衰竭是恢复期最常见的并发症，至于CLS的发病机制，目前大多数学者认为CLS其实就是全身炎症反应（Systemic Inflammatory ResponseSyndrome，SIRS）的严重并发症，其中较公认的发病机制，是细胞因子介导的血管内皮学说。学说中认为，创伤、严重感染、缺血、休克、中毒等不仅会使免疫系统、补体系统紊乱，还会激活单核巨噬细胞系统，释放大量肿瘤坏死因子-a，白介素-1、白介素-2及白介素-6，血小板活化因子，磷酯酶A2等促进炎性细胞的炎症因子，使血小板活化因子释放，一氧化氮过度表达等，引起SIRS反应，毛细血管内皮严重受损，通透性明显增加，导致血管内血浆蛋白等大分子物质渗漏到第三间隙，出现低蛋白血症、有效循环血量减少等并发症。一旦出现严重低蛋白血症，胸、腹腔积液、全身进行性水肿，CVP及血压降低等临床综合征，随时可能发生多器官功能衰竭；一旦继发CLS，患者病情会急剧恶化，增加治疗难度，明显升高病死率。在国内外，CLS治疗无特效措施，对选择的药物和治疗方法仍存争议，主要治疗包括改善血液循环、控制炎症反应、治疗原发病三方面。乌司他丁是由肝脏分泌的酸性糖蛋白，是一种广谱蛋白酶抑制剂，也是人体内源性抗炎物质，可经健康成年男性新鲜尿液中分离纯化得到，具有稳定溶酶体和细胞膜、调控炎性介质、抑制氧自由基释放、调节免疫等作用，有研究显示乌司他丁有剂量依赖性特点，细胞外中性粒细胞弹性蛋白酶活性会被抑制，还可抑制其在细胞内的活性和中性粒细胞介导血管内皮细胞损伤，从而降低毛细血管通透性。CLS在全身炎症反应基础上多会引起严重低血压，患者早期应用（8小时内）小剂量氢化可的松（200~300mg/天iv）能及时纠正休克，同时小剂量糖皮质激素可通过抑制细胞因子(IL-I、IL-6，TNF-α等)、趋化因子(IL-8等)和粘附分子等促炎介质的合成和释放，抑制中性粒细胞游走粘附，抑制淋巴细胞增殖分化并促进其凋亡，保护血管内皮细胞，减少炎性渗出达到强大的抗炎作用，因糖皮质激素应用剂量较小。又可避免大剂量激素应用时引起的高血糖和相关性的免疫抑制引起副作用，有许多研究支持单独应用乌司他丁、小剂量激素对CLS有治疗作用，但乌司他丁联合小剂量激素是否比单一应用对CLS治疗效果更好，目前尚不明确。本文研究旨在探讨乌司他丁联合小剂量激素对毛细血管渗漏的治疗作用和安全性。方法连续选取2012年11月至2013年12月在郑州大学第一附属医院综合ICU治疗过程中继发CLS的120例患者，男性84例，女性36例，平均年龄55.7±8.5岁，按照急性生理学与慢性健康状况评分П（APACHEП）对疾病严重程度进行评价。将120例临床诊断为CLS患者随机分为4组，第一组乌司他丁组（天普洛安，广东天普生化医药股份有限公司）：指在羟乙基淀粉氯化钠注射液、琥珀酰明胶、血浆及晶体液治疗基础上应用乌司他丁针50万U+250ml0.9%生理盐水ivgtt bid，5d为一疗程；第二组是氢化可的松组：指在羟乙基淀粉氯化钠注射液、琥珀酰明胶、血浆及晶体液治疗基础上应用氢化可的松针100mg+0.9%生理盐水100ml ivgtt bid，3-5d为一疗程；第三组是乌司他丁+氢化可的松组：指在基础治疗上应用乌司他丁针50万U+250ml0.9%生理盐水ivgtt bid和氢化可的松针100mg+0.9%生理盐水100ml ivgtt bid；第四组指用羟乙基淀粉氯化钠注射液、琥珀酰明胶、血浆、晶体液治疗CLS，5d为一疗程。治疗前每一例入选患者均进行APACHEⅡ评分和Marshall器官功能障碍评分，为避免各组间比较有统计学意义，各个患者均结合药敏结果，选择应用有效抗生素。在治疗前、治疗后第5天分别监测血常规、肝功能、肾功能、降钙素原（PCT）、血气分析，并统计ICU住院天数、机械通气时间、28d生存率。乌司他丁组、激素组、乌司他丁+激素组、对照组分别比较监测治疗5天后监测到的降钙素原值（PCT），血气分析中的pH值、乳酸（lac）值、红细胞压积（HCT%），血常规中的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比（NE%），血小板计数（PLT），凝血功能中部分活化凝血酶原时间（APTT）,凝血酶原时间（PT），肾功能中的肌酐值，肝功能中的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）。四组两两比较，进一步探讨乌司他丁联合小剂量激素应用是否比单独应用乌司他丁、小剂量激素治疗CLS效果更明显。P<0.05表示差异有统计学意义。结果1．乌司他丁组与对照组治疗后数值进行统计学分析，发现WBC、NE%、PCT值、APTT、PT值下降，具有统计学意义（P<0.05）。pH值、lac值、肌酐、ALT、AST、HCT%与对照组比较，无统计学意义。2．激素组与对照组治疗后数值进行统计学分析，发现WBC、NE%、PCT值下降，具有统计学意义（P<0.05）。pH值、lac值、肌酐、ALT、AST、HCT%，APTT、PT值与对照组比较，无统计学意义。3．乌司他丁+激素组与对照组治疗后数值进行统计学分析，发现WBC、NE%、PCT值、pH值、lac值、HCT%，APTT、PT值明显下降（P<0.05），28d生存率提高；机械通气时间、ICU住院时间明显缩短（P<0.05）。肌酐、ALT、AST值与对照组比较，无统计学意义。4．乌司他丁+激素组与乌司他丁组、激素组治疗后数值进行统计学分析显示，联合应用两种药物后，WBC、NE%、PCT值、pH值、lac值、HCT%，APTT、PT值、明显下降，机械通气时间、ICU住院时间缩短（P<0.05），28天生存率升高（P<0.05）。肌酐值、ALT、AST值治疗后无明显差异。5．乌司他丁针和小剂量激素应用过程中未见明显不良反应。结论1．证实乌司他丁、小剂量激素单独应用能降低炎症反应，毛细血管渗漏综合征有治疗作用2．毛细血管渗漏患者应用乌司他丁后，能改善患者的凝血系统。3．乌司他丁联合氢化可的松比单独应用两种药物更能降低炎症指标，对凝血系统和肾功能也有保护作用。还能缩短呼吸机使用时间和ICU总住院时间，使28d生存率提高。4．应用乌司他丁针和小剂量激素后，未见明显药物不良反应。