研究背景喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一,在头颈肿瘤中位居第二,手术一直是治疗喉癌的主要手段。环状软骨上喉部分切除术(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是治疗声门上型、声门型喉癌的最常用术式,因其术后5年生存率可达75%-95%,与全喉切除术相当,较好的保留了喉的呼吸、发音功能,故广泛用于治疗中晚期喉癌。SCPL术切除了双侧声带、室带和(或)会厌,甚至切除一侧杓状软骨,使喉入口关闭、室带内收、声带内收等喉的三道吞咽保护屏障受到破坏；同时手术切断了部分舌下肌群(如甲状舌骨肌)、环状杓骨与舌骨吻合固定等因素,使喉上抬、喉前移幅度及速度均减少,一定程度上影响环咽肌开放、喉入口关闭。因此,SCPL术后误吸几乎成为必然。误吸作为SCPL术后患者近期首先面对且急需要解决的一个重要问题,严重影响患者术后康复及生存质量。文献报道,SCPL术后误吸率可达32%-89%,其中隐匿性误吸达26.7%,吸入性肺炎发生率可达4.3-23%,严重时可危及生命。因此,准确评估SCPL术后患者吞咽功能,对其进行进食指导及相关康复训练,以减轻术后误吸程度及误吸相关并发症具有实际的临床意义。本研究将通过改良X线吞咽造影(modified barium swallow,MBS)、纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)两种客观评估方法动态评估环状软骨上喉部分切除术后半年内的吞咽功能,了解术后吞咽功能恢复情况,借助客观评估结果指导患者进食及相关康复训练,以促进SCPL术后患者尽早安全经口进食,进而提高生存质量。同时,通过比较以上两种评估方法,初步探索适合于评估SCPL术后吞咽功能的简易、可靠的方法。临床资料2013年01月至2014年02月期间,对11例接受SCPL手术喉癌患者术后半年内的吞咽功能进行动态观察及评估,其中男10例,女1例；年龄44-71岁,中位数55岁；病理诊断均为鳞状细胞癌。CHEP 9例,CHP 2例。保留双侧杓状软骨6例,保留单侧杓状软骨5例。双侧颈淋巴结清扫2例,单侧颈淋巴结清扫5例。术前化疗1例,术后放疗2例。TNM分期采用2002年UICC标准：Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,ⅣA期3例,其中声门型9例,声门上型2例。仪器设备日本PENTAX EPM-3500型电子鼻咽喉镜及内镜影像图文显示系统。德国SIEMENS Iconos R200型数字胃肠机与x线数字影像系统相连接,造影检查同时进行录像。评估时间根据颈部切口愈合情况,当切口无明显感染时,患者于术后7-15天,术后16-30天,术后31-45天,术后46-90天,术后91-180天各时间段接受吞咽功能评估。评估方法(1)改良X线吞咽造影(modified barium swallow,MBS):患者左侧站立位依次吞咽大小约1×1×0.5cm的注入适量进口62.34%碘普罗胺注射液(优维显)的面包(代替固体)、加入适量食用凝固粉调成糊状的5ml优维显(代替半流食)、5ml及10ml优维显(代替流食)等不同性状的食物,若出现大量误吸则停止检查。检查时选择可能的代偿的体位(如偏向保留杓状软骨侧卧位)进行检查,以寻找减少误吸的进食体位。患者每吞完一种食物后嘱其正位,观察肺部有无误吸。由1名经验丰富的放射科医师、2名经过专门吞咽障碍训练的评估人员反复回看检查录像,共同商量达成一致意见,根据食团是否进入喉腔、越过声门,是否诱发咳嗽反射并估计被咳嗽出的食团量,结合改良误侵误吸计分量表(modified penetration aspiration scale,MPAS),将误吸程度计为1-6分,分正常、误侵、误吸、隐匿性误吸4级,其中1分为正常,2-3分为误侵,4-5分为误吸,6分为隐匿性误吸。(2)纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES):患者表麻(仅鼻腔)后平卧位将电子喉镜(代替纤维内镜)经一侧鼻腔插至口咽部,先观察咽部及喉腔术后的解剖结构变化如粘膜水肿、会厌活动、杓状软骨运动、杓状软骨是否肥大等；然后让患者依次吞咽大小1×1×0.5cm的注入适量美蓝染色的面包(代替固体)、加入适量食用凝固粉将其调成糊状的5ml稀释美蓝(代替半流食)、5ml及10ml稀释美蓝(代替流食)等不同性状的食物,出现大量误吸时则停止检查,检查时选择可能的代偿的体位(如头偏向保留杓状软骨侧)进行检查,以寻找减少误吸的进食体位。吞咽食团后检查者将电子喉镜继续插至下咽、喉腔甚至声门以下等部位重点观察食团是否进入喉腔、越过声门,是否诱发咳嗽反射并估计被咳嗽出的食团量。由2名经过专门吞咽障碍诊治训练、经验丰富的耳鼻咽喉科医师现场观察并反复回看检查录像,共同商量达成一致意见,根据以上观察指标,结合MPAS对误吸程度进行评估分级。康复策略(1)吞咽训练空咽训练(saliva swallows):若患者术后颈部切口愈合良好,则常规于术后1周开始指导患者进行空吞咽动作,8-10次/次,连续5天。若切口出现感染,则适当延迟,待切口感染控制后开始训练。(2)吞咽方法①用力吞咽法(effortful swallows):舌体顶住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔对食团的控制；增加舌根到咽后壁运动；增加咽壁的压力,并减少食管扩约肌压力；延长会厌闭合时间,增加气道保护。②低头吞咽(chin tuck):使喉入口变窄,从而降低误侵或误吸发生的可能性和严重程度,是吞咽困难患者进食的常用体位。③声门上吞咽(supraglottic swallow):也叫自主气道保护方法,可以减少吞咽前、中、后的食团误吸。具体操作方法：病人先深吸气,然后屏住呼吸(若有气管套,则用手按气管套管口),开始吞咽,吞咽结束后紧接着自主咳嗽,以排除滞留于咽部或进入喉腔、气管等下呼吸道内的食团。④反复吞咽(multiple swallows):患者反复吞咽将滞留于下咽部的食团挤入食道。(3)改变体位(postural change)根据MBS检查结果选择合适的体位,如保留双侧杓状软骨则平卧位或低头收紧下颌位进食,保留单侧杓状软骨则向保留杓状软骨侧卧并收紧下颌位或头偏向保留杓状软骨侧收紧下颌坐立位进食。(4)限制液体(liquid restriction)若患者可进食半流、固体食物,则通过食用凝固粉将流食如水、汤等调成一定粘度后进食,粘度以患者不呛咳或轻微呛咳为宜。统计学分析本组数据分析采用SPSS16.0软件包,连续性资料采用x±s表示,MBS、FEES两种检查方法一致性用Kappa检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果(1) 通过MBS、FEES检查,根据MPAS评分结果,以固体食物、半流食和流食均评为1分作为吞咽功能正常的评估标准,11例患者术后不同时间段吞咽功能恢复正常例数。采用MBS检查：术后7-15天0例,术后16-30天2例,术后31-45天2例,术后46-90天为5例,术后91-180天6例。采用FEES检查,以上各项时间段分别为0例,3例、4例、6例和8例。(2) 以MBS评估作为金标准,固体食物、半流食和流食三类食物MPAS评分均≤4分,而且误吸量少且能咳出,则拔除胃管。11例患者均拔除胃管,拔除胃管平均时间x±s为(21.3±9.8)天。(3)Kappa一致性检验显示,MBS、FEES两种方法对固体食物和半流食的评估结果吻合度较强(Kappa值分别为0.802和0.844),对流食评估结果的吻合度一般(Kappa值为0.529)。(4) 11例患者采取合适的吞咽方法、改变体位、限制液体等可有效减轻或减少误吸程度例数。改变体位有效9例：向保留杓状软骨侧低头坐位进食4例、保留杓状软骨侧卧位1例、平躺位4例。限制液体有效者7例。声门上吞咽有效7例。用力吞咽有效1例。结论(1) 11例环状软骨上喉部分切除术后半年内患者吞咽功能可恢复正常或基本正常。(2)MBS、FEES两种方法可以客观评估环状软骨软骨上喉部分切除术后患者吞咽功能,了解其误吸情况,帮助决定拔除胃管时机、选择最佳进食食物性状及进食体位,减轻患者进食恐惧。(3)FEES因其操作简单,无辐射,耳鼻咽喉医师能自行完成,尤其适(4)采取合适的吞咽训练、吞咽方法、改变体位、限制液体等康复策略可有效减轻或减少误吸程度,其中以改变体位、声门上吞咽、限制液体最为有效。