研究背景与目的单纯肺静脉电隔离(PVI)被认为并不足以根除持续性心房颤动(AF)和长程持续性AF的维持基质,从而导致其消融成功率相对于阵发性AF明显降低。进一步的激进的针对AF基质的消融策略方兴未艾,但这些策略及其手术疗效未能得到一致的复制而存在不少的争议。我们入组了一个大样本的药物治疗无效的症状性持续性AF患者,采用序贯式消融策略并分析了其随访结果,结合复发患者再次消融时进行细致的电生理检查发现,以期评价线性消融与复杂碎裂电位(CFE)消融的临床疗效。持续性AF需要进一步的研究来揭示AF维持的真正电生理基质,在窦性心律下检测AF患者左心房的电生理异质性以反映其电生理与组织学重构以及AF基质的研究结论仍不明确。我们假设通过窦性心律时左心房的电解剖高密度标测分析电压幅度、电位复杂性以及全左心房激动时间可以评价其电生理的异常情况,这些异常的电生理现象不但可以反映出左房的纤维化程度,也能揭示左房易于发生AF的电生理基质。同时,通过比较阵发性、持续性与长程持续性AF患者的标测结果,以期能够揭示左心房组织学与电生理重构随AF进程的发展的真实情况。这些结果旨在进一步探明AF特别是持续性AF维持的电生理基质,为持续性AF引导合理的针对维持基质的消融策略。为了改进消融效果,结合前两部分的研究结果,我们希望探寻出能够具体定义的潜在的左心房电生理基质并作为合理的消融靶区,同时通过导管消融这些电生理基质作为消融终点,这或许可以使以经验主义的消融策略转向基于心房电生理基质的消融策略。方法与结果第一部分共169例持续性AF患者采用序贯式消融方法,包括环肺静脉隔离(CPVI)、左房顶部线、二尖瓣环后壁线、冠状静脉窦、三尖瓣峡部(CTI)的线性消融以及CFE消融。结果如下：1.单次消融术后平均随访15±8月,84例(50%)患者维持窦性心律,34例(20%)患者复发AF,而有51例(30%)患者复发房性心动过速(AT)。其中24例AF患者及46例AT患者接受再次消融手术,46例AT患者共标测并消融了81种不同的AT,其中45种为局灶性AT,另外36种为大折返AT。2.在重新消融的患者中,分析心房基质与激动标测并对比首次消融部位,发现多数AT可能与早前的消融损伤有关,最终75种AT(93%)消融成功。3.在所有的239次消融术中发生11次手术相关并发症,其中多数重要并发症多数发生在CPVI外的附加消融过程中。4.所有患者在最终消融术后共随访20±9月,128例患者(76%)在未服用抗心律失常药物的情况下维持窦性心律。第二部分80例AF患者(30例为阵发性AF,22例持续性AF和28例长程持续性AF)以及20例年龄与性别匹配的左侧房室旁道的患者纳入该研究。左心房在窦性心律下进行高密度三维电解剖标测并分为6个区统计分析,对平均双极电压、低电压区分布、左心房激动时间及电位复杂性进行检测分析。结果如下：1.建立了左心房疤痕(0.1mV)、低电压(0.4mV)以及移行区(1.3mV)的双极电压截断值。2.随着AF病程的进展,左心房总平均电压逐步降低、左心房激动时间逐渐延长、低电压区发生率增加、复杂电位发生率逐渐升高、电压变异系数(离散度)增大。在无AF的对照组患者中,左心房平均电压为3.67±0.68mV,阵发性AF为2.16±0.63 mV,持续性AF为1.81±0.36 mV,长程持续性AF为1.48±0.34In V(p<0.05-0.001);四组的左心房激动时间分别为75.3±5.4 ms、89.7±12.3 ms、104.9±6.1ms和115.6±12.1ms(所有p<0.001)；低电压指数分别为7.05±2.52%、21.96±12.70%、25.48±11.09%和33.66±12.28%(除阵发性AF与持续性AF外余p<0.05-0.001)；复杂电位发生率分别为2.28±1.06%、5.61±3.06%、7.7±2.49%和13.63±9.65%(所有p<0.001)。左心房电压的变异系数分别为0.78±0.10、0.95±0.20、0.98±0.16和1.11±0.19(除阵发性AF与持续性AF外余p<0.05)。3.在持续性与长程持续性AF患者中,95%的复杂电位分布于双极电压≤1.3mV的区域中。4.左心房激动时间与左心房总平均双极电压呈负相关(r=-0.820,p<0.001),与低电压指数(r=0.762,p<0.001)、左心房内径(r=0.681,p<0.001)及复杂电位比率(r=0.675,p<0.001)呈正相关。5.在持续性与长程持续性AF患者中,AF持续时间与全左房平均双极电压呈负相关(r=-0.405,p=0.003),与左房激动时间(r=0.499,p<0.001)、低电压指数(r=0.298,p=0.035)、低电压区面积(r=0.399,p=0.004)、左心房内径(r=0.627,p<0.001)以及复杂电位比率(r=0.475,p<0.001)呈正相关。第三部分本部分研究主要阐释基于窦性心律下基质标测结果的持续性心AF动消融策略的流程设计与理论依据。结合前两部分的研究结果,我们探寻出能够具体定义的潜在的心房电生理基质并作为合理的消融靶区,即富含低电压与复杂碎裂电位的的低电压区(≤0.4mV)及移行区(0.4-1.3mV)。通过导管消融将低电压区消融成致密化疤痕区(电压<0.1mV)；在移行区内寻找复杂电位并消融根除；根据低电压区分布情况分析术后可能成为折返性心动过速的共同通道,设计相应消融线予以阻断。结论CPVI联合线性消融与CFE消融似乎并没有增加持续性AF的总体消融成功率。线性消融与CFE消融的作用可能被其致心律失常作用所抵消。AF患者左心房异常的电生理基质包括较低的平均双极电压、更丰富的复杂电位以及更长的左心房激动时间。这些窦性心律下检测到的基质随着AF的时程逐步加重并进一步促进AF的维持。左心房窦性心律下标测到的低电压区与富含复杂碎裂电位的移行区可能是促使AF持续的真正基质并且可能是合适的基质改良靶区。我们据此设计了基于窦性心律下基质标测结果的持续性心房颤动消融策略,其具体临床结果有待将来临床研究进一步验证。