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本文观察不同麻醉方法对非体外循环冠脉搭桥术(OPCAB)患者围术期血液动力学参数、血浆儿茶酚胺浓度、术后拔管时间和ICU停留时间、住院时间、术后镇痛以及住院费用的影响，探讨瑞芬太尼用于OPCAB“快通道”麻醉的可行性和安全性，为OPCAB“快通道”麻醉开辟新途径。
研究方法：择期行OPCAB患者56例，ASAⅡ～Ⅲ级，男32例，女24例，年龄40～64岁，体重52～78kg，搭桥2～5支。根据术中所用麻醉性镇痛药种类不同随机分为两组芬太尼组(F组，28例)和瑞芬太尼组(R组，28例)。病例排除标准：(1)左室射血分数(LVEF)＜40％或左室舒张末压(LVEDP)＞18mmHg；(2)急诊患者；(3)合并肝、肾功能不全；(4)合并瓣膜功能不全；(5)合并内分泌或代谢疾患；(6)合并严重高血压(舒张压＞100mmHg)或存在心、脑、肾及眼底改变；(7)需要在体外循环(CPB)下完成手术。
所有患者均于麻醉前30分钟肌注吗啡5mg，咪唑安定3mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导用咪唑安定0.07mg·kg-1，瑞芬太尼2μg·kg-1(R组)或芬太尼4～8μg·kg-1(F组)，异丙酚1～2mg·kg-1，维库溴铵0.15mg·kg-1静脉注射。气管插管后机械通气(潮气量8～10ml·kg-1，呼吸次数10次·min-1，根据血气分析PaCO2结果调整分钟通气量，使PaCO2维持在35-40mmHg)。术中麻醉维持R组用瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1(瑞芬太尼30μg·kg-1用0.9％NaCl溶液配制成50ml)或F组用芬太尼0.1～0.3ug·kg-1·min-1(芬太尼30ug·kg-1用0.9％NaCl溶液配制成50ml)持续泵入，根据术中各时段刺激强度不同，随时调整输注速度，达到抑制不同程度应激反应的效果，异丙酚1～2mg·kg-1·h-1持续泵入，间断静脉注射0.05～0.1mg·kg-1维库溴铵维持肌肉松弛。手术开始时，以硝酸甘油0.3～0.5ug·kg-1·min-1泵入，心率较快时用短效β1受体阻断剂艾司洛尔控制，心率较慢时用山莨菪碱或阿托品，维持心率在50～80次min-1，术中搬动心脏出现血压下降时，给予小剂量正性肌力药去氧肾上腺素维持MAP在60～80mmHg，主动脉壁上钳前或开放时用尼卡地平适当降压。所有病人入室后均连接美国AgilentV24C型生命体征监测仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)，面罩吸氧，局麻下行挠动脉穿刺置管监测收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)，右颈内静脉穿刺置Swan—Ganz导管监测中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)。离断乳内动脉前给肝素100u·kg-1，使ACT＞300s，冠状动脉搭桥术完成后以鱼精蛋白1mg拮抗肝素100u比例静注鱼精蛋白。手术结束时停止泵入静脉麻醉药。所有病人在气管拔管后使用曲马多静脉镇痛泵镇痛，药液配置为100ml生理盐水加曲马多10mg·kg-1，背景输注速度为2ml·h-1，根据病人疼痛需要再给予病人自控镇痛(PCA)2ml·次-1。监测并记录每个病人诱导前(T0)、插管后2min(T1)、冠脉桥吻合中(T2)、关胸即刻(T3)、手术结束后1h(T4)各时点的血液动力学指标(HR、MAP、CVP、PAP、PCWP)、血气、电解质；在以上各时点采颈内静脉血5ml测定血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度。同时记录每个病人术中心律失常、正性肌力药使用情况；术后气管导管拔管时间和ICU停留时间、住院时间、术后镇痛、住院费用和术后恢复情况。
研究结果：(1)两组病人的性别比、年龄、体重、EF值、手术时间和冠脉搭桥支数比较，差异无显著性(P＞0.05)。(2)两组病人围术期均无死亡及严重并发症，术后3天随访两组病人均无术中知晓发生。(3)血流动力学变化两组病人在各时点的血流动力学参数(HR、MAP、CVP、PAP、PCWP)组间比较无显著性差异(P＞0.05)；在T2(冠脉桥吻合中)时点的MAP、HR虽然组间比较无差异，但组内与T0(诱导前)比较均明显下降(P＜0.05)，CVP、PAP、PCWP在各时点均无显著性变化(P＞0.05)。除对照组1例病人在吻合对角支搬动心脏时出现严重的冠脉痉挛致室颤，经给予利多卡因和心内除颤复苏，在主动脉气囊反搏泵(IABP)辅助下完成手术，其余无严重心律失常和心肌缺血改变，无1例改体外循环。(4)儿茶芬胺浓度变化两组病人的血浆NE、E浓度在T0(诱导前)、T1(插管后2min)、T2(冠脉桥吻合中)、T3(关胸即刻)各时点组间比较无显著性差异(P＞0.05)，在T4(手术结束后1h)时点的NE、E浓度R组明显高于F组，差异有显著性(P＜0.05)；R组病人在T1(插管后2min)、T2(冠脉桥吻合中)、T3(关胸即刻)各时点的血浆NE浓度较T0(诱导前)均明显降低，差异有显著性(P＜0.05)，血浆E浓度无显著性变化(P＞0.05)，在T4(手术结束后1h)时点血浆NE、E浓度均有明显升高，与T0比较有显著性差异(P＜0.05)；F组病人在T1～T4各时点的血浆NE浓度较T0均明显降低，差异有显著性(P＜0.05)，而血浆E浓度无显著性变化(P＞0.05)。(5)术后拔管和ICU停留时间两组间比较有显著性差异(P＜0.01)，R组明显缩短，其中有2例在手术室拔管。住院时间两组无显著性差异(P＞0.05)。(6)术后镇痛情况PCA次数和曲马多用量R组明显高于F组，两组有显著性差异(P＜0.01)。(7)两组的费用方面R组的阿片类药平均费用显著高于F组(P＜0.05)，但总的住院费用F组高于R组，两组有显著性差异(P＜0.05)。
研究结论：瑞芬太尼用于非体外循环冠脉搭桥术麻醉是安全有效的，和传统的大剂量芬太尼麻醉一样具有稳定的血液动力学，可有效地抑制应激激素的释放，同时，可满足术后早清醒、早拔管，缩短ICU停留时间，减少住院费用，在OPCAB“快通道”麻醉的中具有明显优势。