研究背景：　　慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是一种全球高发的慢性疾病，是影响人类健康的公共卫生问题。而肾性贫血作为慢性肾脏病的一种常见并发症，是指各种肾脏疾病造成残存肾组织不能对贫血时的缺氧刺激产生足够的应答反应，导致促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成相对或绝对不足以及红细胞寿命缩短导致的贫血。此外，患者血浆中存在尿毒症毒素及红细胞生长抑制因子、造血原料（铁、叶酸和维生素B12）缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、失血或溶血以及感染等也是导致肾性贫血的常见原因。　　CKD患者贫血患病率高，且随着残余肾功能下降而增加，透析人群几乎全部罹患贫血。众多研究已然证实贫血显著影响CKD患者生活质量和认知功能，加快CKD患者肾功能进展，增加住院率和死亡率，同时还是CKD患者心血管并发症的独立预测因子。然而，国内对于CKD非透析阶段的贫血管理重视程度显然不够，导致大多数患者进入透析时伴有严重贫血，那么，透析初始的贫血状况是否也会影响患者远期预后，透前加强贫血管理，积极改善贫血状况又是否有利于患者的远期生存和心血管预后，目前却鲜有研究。　　目的：　　本研究旨在了解本中心维持性血液透析患者进行首次透析时的贫血状况，并进一步分析探讨透析初始血红蛋白水平与预后（全因/心血管住院率和死亡率）的关系，为CKD非透析阶段的贫血管理提供依据。　　方法：　　回顾性分析2011年1月1日至2014年12月31日于广州医科大学附属广州市第一人民医院进行首次血液透析并随访超过3个月的患者，共228例，观察至2015年12月31日。收集人口学资料、用药情况、实验室指标及左室内径、室间隔厚度、心胸比率等心脏结构参数，并详细记录住院和死亡情况，包括生存时间、死亡转归及原因、住院次数及住院原因。按照贫血程度将患者分成低血红蛋白组（HGB≤80g/L）151例和高血红蛋白组（HGB＞80g/L）77例，根据随访时间对患者住院次数进行加权后采用非参数检验比较两组患者全因和心血管住院率的差异，并采用Kaplan-Meier法和Log-rank方法估计两组患者生存率并比较生存曲线分布，进而用单因素和多因素Cox比例风险模型分别分析影响生存和心脑血管预后的影响因素。　　结果：　　一、228例维持性血液透析患者基线资料　　228例MHD患者中，ESRD基础病因以糖尿病肾病为主（46.5％），平均年龄62.19±15.02岁，其中男性占多数（58.3%）。进行首次透析时HGB＞90g/L的患者仅有33例（14.47%），而HGB＞100g/L的患者仅有9例（3.95%），平均血红蛋白为73.95g/L。将所有入组患者按贫血程度分为低血红蛋白组（HGB≤80g/L）151例和高血红蛋白组（HGB＞80g/L）77例，两组患者平均血红蛋白水平分别为64.95±10.54g/L和91.60±10.05g/L。比较两组的基线资料发现，低血红蛋白组患者糖尿病肾病比例更高（P=0.038），肾功能损害更为严重　　（P=0.000），钙磷代谢紊乱也更为明显（P＜0.05），血清白蛋白水平则相对更低（P=0.034）。相应地，低血红蛋白组在透析初始3个月内EPO使用率及EPO剂量均高于高血红蛋白组，铁剂使用率及静脉铁剂使用率也高于高血红蛋白组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其它基线资料包括治疗情况在两组间无明显差异。　　二、228例维持性血液透析患者的住院及死亡原因分布　　228例患者共住院945人次，其中因心脑血管事件住院235人次（24.87%）、感染相关性住院267人次（28.25%）、血管通路相关性住院79人次（8.36%）及其它原因住院364人次（38.52%）。　　228例维持性血液透析患者中，共发生61例死亡事件，其中心脑血管死亡37例（60.66%）、感染相关性死亡17例（27.87%）及其它原因死亡7例（11.47%）。　　三、两组患者的粗住院率和死亡率　　228例患者分别随访0.25-4.98年不等，共随访530.86病人年，总共住院945人次，因心脑血管事件住院235人次，未校正的全因住院率为178.01/100病人年，心血管住院专率为44.27/100病人年。而HGB≤80g/L和HGB＞80g/L两组患者未校正的全因住院率分别为204.90/100病人年和140.86/100病人年（P=0.004）；两组患者未校正的心血管住院专率分别为59.10/100病人年和23.78/100病人年（P=0.001）。　　228例维持性血液透析患者中共发生61例死亡事件，心脑血管死亡37例，未校正的全因死亡率为11.49/100病人年，心血管死亡专率为6.97/100病人年。而HGB≤80g/L和HGB＞80g/L两组患者分别观察到45和16例死亡，未校正的全因死亡率分别为14.61/100病人年和7.18/100病人年；两组患者未校正的心血管死亡专率分别为9.09/100病人年和4.04/100病人年。　　四、生存分析结果　　应用Kaplan-Meier方法估计HGB≤80g/L和HGB＞80g/L两组患者的生存率，两组患者中位生存期分别为4.05年和大于5年，Log-rank检验显示HGB＞80g/L患者生存率高于HGB≤80g/L（χ2=7.292，P=0.007）。同样地，HGB≤80g/L患者心血管死亡专率高于HGB＞80g/L（χ2=5.673，P=0.017）。　　采用Cox比例风险模型进行影响因素分析发现，血红蛋白（分类变量）以及年龄（P=0.000，RR=1.056，95%CI：1.029-1.084）、血管通路（P=0.000，RR=5.524，95%CI：3.206-9.518）、糖尿病病史（P=0.000，RR=3.119，95%CI：1.647-5.908）及使用β受体阻滞剂（P=0.021，RR=0.484，95%CI：0.262-0.895）是维持性血液透析患者全因死亡的独立影响因素，其中，校正混杂因素后，HGB≤80g/L患者较HGB＞80g/L患者的死亡风险增加91.4%（P=0.030，RR=1.914，95%CI：1.063-3.446）。同样地，血红蛋白（分类变量）以及校正钙（P=0.027，RR=4.371，95%CI：1.179-16.206）、ESRD基础病因（P=0.001，RR=3.756，95%CI：1.718-8.210）、血管通路（P=0.001，RR=3.170，95%CI：1.561-6.436）及既往合并心血管病史（P1=0.046，RR=2.276，95%CI：0.980-5.283；P2=0.007，RR=3.009，95%CI：1.360-6.658）是维持性血液透析患者心脑血管预后的独立影响因素，其中，在其它因素不变的情况下，HGB≤80g/L患者发生心脑血管的风险是HGB＞80g/L患者的2.222倍（P=0.049，RR=2.222，95%CI：1.003-4.922）。　　结论：　　一、本中心维持性血液透析患者透析初始贫血状况严峻，平均血红蛋白水平仅73.95g/L，而超过10g/L的患者有且仅有9例，远远不达标。因此，我们要重视CKD非透析阶段对贫血的评估和管理。　　二、低血红蛋白组（HGB≤80g/L）的全因/心血管住院率和死亡率均高于高血红蛋白组（HGB＞80g/L），表明透析初始血红蛋白水平下降，至少在低于80g/L的水平，是影响维持性血液透析患者预后的独立危险因素。因此，在CKD非透析阶段视个体情况给予适当的ESA和/或铁剂改善贫血状况，也许可以降低患者透后的全因/心血管住院率和死亡率。　　三、此外，年龄增长、使用导管透析及既往合并糖尿病病史也是维持性血液透析患者全因死亡的独立危险因素，而病程中使用β受体阻滞剂是其保护因素。同时，校正钙水平增高、糖尿病肾病作为ESRD基础病因、使用导管透析及既往合并心血管病史是维持性血液透析患者心脑血管预后的独立危险因素。因此，我们肾脏专科医生应尽可能避免使用导管透析，并积极纠正钙磷代谢紊乱，对于高危并可以耐受的患者，适当给予β受体阻滞剂是可取的。