【摘 要】
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目前糖尿病肾脏病已经超越肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病的首要病因,给国家和患者带来巨大的负担,且尚缺乏有效的治疗,中医的整体优势恰适应糖尿病肾脏病多靶点的发病机制,然而中医疗效的突破来源于病机的把握与创新。早在《内经》中有“二阳结,谓之消”的论述,金代刘完素《三消论》也提及“热盛伤阴,致令消渴”的论述,可见内热可导致消渴病的发病衍变,在此基础上影响糖尿病肾脏病的发生与进展。故本课题组在既往“肾络微型
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目前糖尿病肾脏病已经超越肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病的首要病因,给国家和患者带来巨大的负担,且尚缺乏有效的治疗,中医的整体优势恰适应糖尿病肾脏病多靶点的发病机制,然而中医疗效的突破来源于病机的把握与创新。早在《内经》中有“二阳结,谓之消”的论述,金代刘完素《三消论》也提及“热盛伤阴,致令消渴”的论述,可见内热可导致消渴病的发病衍变,在此基础上影响糖尿病肾脏病的发生与进展。故本课题组在既往“肾络微型癥瘕”理论基础上提出了“内热致癥”的病机理论以及作用于糖尿病肾脏病早中期的“清热消癥法”,并推测其作用机制可能与改善高糖状态下肾脏微炎症有关。目的:1.观察DKD不同分期内热证分布特点、证素结合规律以及与实验室指标的相关性,探索“内热致癥”病机的外在表现以及内在微观病机,从而为“清热消癥法”治疗DKD提供依据。2.以炎症经典通路p38MAPK信号通路参与DKD微炎症发病机制为切入点,研究“清热消癥方”对高糖刺激下肾小球系膜细胞的保护作用。方法:1.收集335例DKD患者的临床资料,比较观察不同分期内热证的分布规律,应用t检验、非参数检验、逐步回归分析等统计学方法,分析内热积分与重要实验室指标的相关性。2.以大鼠肾小球系膜细胞为研究对象,以高糖刺激模拟内热状态,研究“清热消癥方”对高糖刺激下系膜细胞分泌炎症因子、纤维化因子的影响及对p38MAPK信号通路的干预作用。结果:1.DKD患者以中老年患者居多,体重多超重或肥胖,内热证在早中晚期出现频次达71.3%75.8%,早中期内热证出现频次最高并可单独出现,内热证和气虚证、阴虚证结合比例最高,体现了“壮火食气”、“热盛伤阴”的病机观点。2.与非内热证组比,早期内热证组血红蛋白、红细胞、eGFR更高,血肌酐更低;中期内热证组24小时尿蛋白定量更高;晚期内热证组血肌酐、尿素氮更高而二氧化碳结合力、eGFR更低。3.早期内热积分与糖化血红蛋白之间具有相关性,一方面[y（早期内热积分）=6.616+0.548x1（早期HbA1C）-0.246x2（阴虚积分）],说明高血糖是内热酿生来源,而另一方面,[y（早期糖化血红蛋白）=5.750+0.208x1（空腹血糖）+0.099x2（内热积分）],说明内热越重,可进一步煎灼阴液,加重血糖的波动,体现了《三消论》“热盛伤阴,致令消渴”的病机理论。4.早期DKD患者eGFR与内热积分之间有相关性,逐步回归分析显示[y（早期eGFR）=83.007+2.153x（早期内热积分）],可见内热越重,肾脏高滤过越明显。晚期的逐步回归分析结果恰体现了晚期内热积分与湿浊证呈正相关,与eGFR呈负相关的相关关系,并且呈现出互为因果之病理现象,[y（晚期内热积分）=13.91+0.596x1（湿浊积分）-0.573x2（气虚积分）-0.206x3（晚期eGFR）;y（晚期eGFR）=25.347-0.501x（晚期内热积分）]。同时晚期又可见到内热积分与气虚证呈负相关,说明随着病情进展,晚期表现出壮火耗气,气衰火熄之病理变化。5.与正常人相比,糖尿病肾脏病患者血清中p-p38MAPK表达明显升高,中晚期统计学差异显著,说明糖尿病患者体内存在p38MAPK活化,进而诱发加重炎症反应,且p-p38MAPK与内热积分存在正相关[y（p-p38MAPK）=9.499+0.889x（内热积分）]。6.高糖可以促进系膜细胞增殖、肥大,尤其在48小时,30mmol/L浓度下,引起p38MAPK/CREB信号通路的激活磷酸化,同时促进MCP-1、TNF-a、IL-6等细胞因子以及FN、Collagen Ⅳ等细胞外基质成分在蛋白和基因水平的高表达。7.“清热消癥方”可以降低逆转高糖诱导的系膜细胞增殖、肥大,并能够抑制p38MAPK/CREB磷酸化,同时降低MCP-1、FN在蛋白和基因水平的表达。结论:1.内热证在糖尿病肾脏病不同分期广泛存在,早中期内热证出现频次最高,内热证和气虚证、阴虚证结合比例最高,体现了“壮火食气”、“热盛伤阴”的病机观点。内热是病情加重的重要因素,高血糖、肥胖是内热蕴生的基础,早期内热郁积入络,肾络经气胀满,络脉扩张,从而导致“肾从阳则开,阳盛则关门大开”的病理变化,引起肾脏高滤过,高灌注;肾失开合,导致精微失摄而外流,溺浊不泄而内聚,故中晚期内热组蛋白尿更重;晚期内热组肾脏滤过功能由早期明显增高变成显著下降,内热与肾小球滤过率呈现负相关,并相互影响,肾脏滤过功能下降,导致浊热次生,而内热进一步郁闭肾络,加重肾脏滤过功能进一步下降。与正常人相比,p-p38MAPK在DKD患者血清中表达升高,并与内热积分呈现正相关。2.“清热消癥方”可以改善高糖诱导的系膜细胞增殖、肥大,能够抑制p38MAPK/CREB磷酸化表达,同时降低MCP-1、FN在蛋白和基因水平的表达,从而起到肾保护作用,干预p38MAPK信号通路可能是该方复杂的作用机制之一。3.根据内热各期表现及微观“内热致癥”病机指导临床,在该病早期阶段,当探明气阴两虚背后之热,从清源、促排、清热三个角度防止热的生成,给热以出路,辅以益气养阴;中期当要注重透热外出,以清热散结、咸寒软坚、化痰消癥之品防止肾络闭阻、癥瘕形成;晚期肾体受损,浊毒内停,浊热次生,进一步郁闭肾络,加重病情,治疗当注重益气扶正不留邪,化浊清热不伤正。
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