原发性失眠是以睡眠障碍为唯一症状的疾病,其表现为入睡困难、眠浅易醒、并伴有疲劳等日间功能障碍,上述症状可持续一个月以上。其干预措施通常侧重于通过药物疗法调节睡眠。然而,药物疗法因其长期服用产生的依赖性、记忆力损害及肝肾损害,或者突然撤药导致的戒断症状等副作用,在临床的应用仍然受到很大限制。因此,临床治疗原发性失眠需要更为安全可靠的治疗方法。针刺作为一种副作用较小且临床操作安全性高的治疗方法,在失眠等一系列疾病中已被证明是有效的,但其确切机制尚不完全明确。近年来研究表明,针刺可以通过刺激体表感觉来激活相应脑区,从而达到改善脑功能状态的目的,这或许是针刺产生疗效的潜在中枢机制。目前,针对失眠的临床针刺治疗有单个穴位或多个穴位腧穴配伍的方式,但其产生的临床疗效差异尚需进一步探讨。且针刺干预不同穴位所产生的对脑功能状态的调节效果也需深入探讨。本研究中通过对原发性失眠患者随机进行不同组别(单穴组、腧穴配伍组、非经非穴组)的针刺干预,采用阿森斯睡眠量表(AIS)、匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)、多导睡眠监测(PSG)对三组的临床疗效进行比较,完成针刺治疗原发性失眠的疗效评估。采用脑电超慢涨落图(ET)及功能性磁共振技术(fMRI)对针刺干预原发性失眠的中枢机制进行探讨,其中ET对失眠患者针刺前后的神经递质水平进行评价比较,探讨可能存在的生理机制;并采用静息态fMRI对其治疗前后的脑功能状态进行检查,探究长期的针刺治疗是否会改善脑功能状态。1.针刺干预原发性失眠症的临床疗效研究目的:探讨针刺治疗原发性失眠的有效性及不同位点针刺干预原发性失眠的临床疗效差异。方法:本研究为多中心随机对照试验,由吉林大学中日联谊医院、长春中医药大学、湖南中医药大学共同参与研究,并在美国国家卫生研究生登记(No.NCT02448602),该研究试验方案通过长春中医药大学附属医院伦理委员会备案(CZYFYLL2014-043)。以原发性失眠诊断标准(DSM-5)(a:患者主诉为入睡困难、睡眠维持困难、早醒,症状可单一存在或同时存在;b:睡眠障碍症状每周发生至少3次,并且持续时间不少于3个月;c:睡眠障碍给患者在情感上和(或)日间社会活动及职业功能方面造成明显的影响及相关后果;d:在有睡眠条件且适合睡眠环境中仍然出现睡眠障碍症状;e:眠障碍并非由其它的精神疾患、躯体疾病引起,非药物或其他物质滥用所引发)严格制定纳入标准及排除标准,在吉林大学中日联谊医院神经内科门诊及长春中医药大学神经内科门诊共同纳入符合入组标准的原发性失眠患者129例(男性27例,女性102例),随机分为单穴组(神门穴)、腧穴配伍组(神门穴、百会穴、三阴交穴)、非经非穴组,接受针刺干预。干预方法具体为在相应穴位入针后,连接电针刺激仪,选用频率60Hz的连续波,以患者能耐受的强度为刺激量,刺激时间为30分钟,1次/日,一个疗程5天,每疗程之间休息2天,共治疗5个疗程。临床疗效的评价包含两方面:一是在针刺治疗期开始(0±3天)、针刺治疗期结束(5周±3天)、随访期结束(9周±3天)分别进行阿森斯睡眠量表(AIS)及匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评价,其中AIS观察入睡时间、夜间苏醒、比期望时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、日间情绪、日间身体功能、日间思睡等,判断是否出现失眠症状;PSQI记录睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物催眠和日间功能等,对睡眠质量进行评价。二是在治疗期开始、结束后进行多导睡眠监测(PSG),用以记录原发性失眠患者的睡眠分期时长。其中组内数据进行配对T检验,而三组间数据进行单因素ANOVA检验,最终以AIS、PSQI、PSG共同评价单穴组、腧穴配伍组、非经非穴组针刺干预对原发性失眠患者的临床疗效差异。结果:由AIS的结果观察到,三组均能起到改善临床症状的效果,治疗前与治疗后的评分均具有统计学差异(P<0.05);组间比较发现,腧穴配伍组效果优于非经非穴组,具有统计学差异(P=0.032),但与单穴组无明显区别。由PSQI的结果观察到,三组均能起到改善临床症状的效果,治疗前与治疗后的评分均具有统计学差异(P<0.05);组间比较发现,单穴组效果优于非经非穴组,具有统计学差异(P=0.007);腧穴配伍组效果优于非经非穴组,具有统计学差异(P=0.003),但腧穴配伍组与单穴组无明显区别。由PSG结果观察到,单穴组、腧穴配伍组在经过针刺治疗后,睡眠时间明显延长(P<0.01),睡眠效率有所提高(P<0.01),睡眠结构上REM期时间延长;且腧穴配伍组在延长睡眠时间,提高睡眠效率方面的疗效优于单穴组(P<0.01)。结论:(1)针刺均可改善原发性失眠的临床症状,延长快速眼动睡眠期(REM),其可能是睡眠质量得到改善的原因;(2)腧穴配伍可提高针刺治疗的临床疗效,在延长睡眠时间、提高睡眠效率、改善睡眠中觉醒症状等方面较针刺单穴具有优势。2.基于ET的不同针刺干预方式治疗原发性失眠的中枢机制研究目的:基于不同位点针刺治疗原发性失眠存在疗效差异,拟通过脑电超慢涨落图技术进一步探讨不同位点针刺干预原发性失眠的可能生理机制。方法:对针刺干预原发性失眠的临床疗效研究中入组的单穴组、腧穴配伍组、非经非穴组三组受试者,在针刺治疗期开始(0±3天)、针刺治疗期结束(5周±3天)分别进行脑电超慢涨落图(ET)检查,记录γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、乙酰胆碱(Ach)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等递质水平,组内数据进行配对T检验,组间数据进行单因素ANOVA检验。结果:ET结果观察到单穴组DA水平升高明显,趋向于正常值变化,变化具有统计学差异(P<0.05);腧穴配伍组DA水平升高明显,趋向于正常值变化,变化具有统计学差异(P<0.05);非经非穴组Glu及NE水平变化明显,并不趋向于正常值变化,变化具有统计学差异(P<0.05)。组间比较发现,非经非穴组与腧穴配伍组的乙酰胆碱(Ach)及去甲肾上腺素(NE)存在统计学差异(P<0.05)。结论:(1)单穴或腧穴配伍的针刺治疗均有神经递质的调节作用,并有神经递质异常向正常调节的趋势;(2)针刺治疗对DA、Ach和NE水平的调节作用最为显著,可能是单穴和腧穴配伍治疗后患者REM延长的原因之一。3.基于静息态功能磁共振的原发性失眠患者的脑功能水平研究目的:通过静息态功能性磁共振技术检测原发性失眠患者的脑功能状态,探究年龄及性别因素是否影响脑功能水平,并探讨原发性失眠患者脑功能水平与临床疗效之间的相关性。方法:对针刺干预原发性失眠的临床疗效研究中入组的单穴组、腧穴配伍组、非经非穴组三组受试者中每组随机抽取10人(共计30人),在针刺治疗期前后接受静息态磁共振扫描,静息态数据进行低频振荡振幅(amplitude of law frequency fluctuation,ALFF)分析。ALFF是应用低频信号的能量强弱反映静息态下大脑神经元自发活动的有效方法,能准确地反映静息状态下脑功能神经元活动的变化特点,可以用于反映局部自发神经活动的高低和脑组织的生理状态。静息态数据通过基于MATLAB软件的DPARSF软件进行预处理,并通过REST软件进行统计分析及结果呈现。对原发性失眠患者的ALFF值分别进行年龄、性别因素的回归分析,探讨年龄/性别相关因素所导致的脑功能水平差异;对原发性失眠患者的ALFF值进行AIS评分的回归分析,探讨临床疗效与脑功能水平的相关性。结果:原发性失眠患者年龄因素导致的脑功能水平差异(P<0.001)主要存在于双侧小脑后叶,年龄越大,ALFF值越低。原发性失眠患者ALFF值的性别差异主要存在于双侧额中回,左额上回,右小脑后叶。男性患者的ALFFF值低于女性患者。由于其影响范围并不广泛,故后续试验中将不考虑年龄及性别差异。原发性失眠患者部分脑区ALFF值与AIS评分呈负相关:包括右小脑后叶,颞叶(左颞中回,左颞上回),右扣带前回,左海马旁回,额叶(双侧额下回,左额上回,双侧额上回),顶叶(右中央前回,左中央后回,左缘上回,左顶上小叶,左顶下小叶,左楔前叶)(P<0.001)。结论:(1)原发性失眠患者的脑功能水平存在性别和年龄因素的差异,但其差异范围较小。(2)原发性失眠患者脑功能水平受睡眠质量影响,其脑区主要与认知和情绪处理功能相关,其可能是睡眠启动障碍或睡眠维持障碍的原因之一。4.基于静息态功能性磁共振的不同针刺干预方式治疗原发性失眠的中枢机制研究目的:基于不同位点针刺治疗原发性失眠存在疗效差异,拟通过静息态功能性磁共振技术进一步探讨不同位点针刺干预原发性失眠的可能中枢机制。方法:对针刺干预原发性失眠的临床疗效研究中入组的单穴组、腧穴配伍组、非经非穴组三组受试者中每组随机抽取10人(共计30人),在针刺治疗期开始(0±3天)、针刺治疗期结束(5周±3天)接受静息态磁共振扫描。静息态磁共振数据使用基于MATLAB软件的DPARSF软件进行低频振荡振幅(amplitude of law frequency fluctuation,ALFF)分析。各组治疗前后数据通过SPM软件进行以组别为组间因素,重复测量为组内因素的单因素ANOVA检验。明确各组长期针刺对脑功能水平产生调节作用的脑区分布,及各组之间调节区域的差异。结果:电针治疗5周后,三组的脑区功能水平发生改变,在单穴组,双侧小脑后叶、双侧脑干、颞叶(右颞下回、左颞中回、左颞上回)、右海马旁回、左楔前叶、双侧额上回ALFF值升高;在腧穴配伍组中,患者在右侧小脑后叶,左侧海马旁回,颞叶(双侧颞中回,双侧颞上回),额叶(左额中回,左额下回),顶叶(双侧中央前回,双侧中央后回,左顶下小叶,左顶上小叶,左角回,左缘上回,双侧楔前叶),左侧楔叶ALFF值升高;在非经非穴组中,患者在额叶(双侧额上回,右内侧额上回,双侧额中回,右额下回),右前扣带回,左岛叶ALFF值升高。针刺调节功能水平的脑区分布与受睡眠质量影响功能水平的脑区分布存在较大重叠,单穴组调节了右侧小脑后叶、左侧颞上回及颞中回、双侧额上回、左侧楔前叶;腧穴配伍组调节了右侧小脑后叶、左侧颞上回及颞中回、左侧额中回及额下回、右侧中央前回、左侧中央后回、左侧顶上小叶及顶下小叶、左侧楔前叶、左侧缘上回、左侧海马旁回;非经非穴调节了双侧额上回、左侧额中回、右侧额下回、右侧扣带前回。腧穴配伍组在调节脑区的数量与程度上占据优势。结论:(1)长期针刺可调节脑区的功能水平,调节的脑区主要与情绪和认知功能相关,并与受睡眠质量影响功能水平的脑区之间存在较大重叠;(2)与单穴针刺相比,腧穴配伍可更大范围的调节受睡眠质量影响功能水平的脑区,从而发挥更大的治疗作用。