研究背景及目的随着我国城市公立医院综合改革的推进,完全取消药品加成政策后,城市公立医院医药价格综合改革成为当务之急,虽然在医疗服务价格调整的实践中部分省(市)取得了一定成效,但在取消药品加成的损失中由调整医疗服务价格补偿部分目前仍有部分省(市)城市公立医院尚存缺口。宁夏回族自治区某地市自2015年实施取消市属公立医院包括三级甲等公立医院在内的药品加成政策,并出台了6:3:1补偿政策,但该补偿政策实施后,相关调查研究发现不能完全补偿取消药品加成形成的政策性亏损。本文将通过比较改革前后公立医院收支结构、医疗业务变化等情况,分析城市公立医院取消药品加成、调整医疗服务价格后的运营效果,并进一步测算调整医疗服务价格对宁夏某地市属公立医院医院的补偿水平,为推进城市公立医院医药价格综合改革、优化收入结构提供参考依据。研究方法采用定性和定量的统计学分析方法,对比分析改革前后医院的运行情况,及其影响因素,描述分析城市公立医院取消药品加成后的运营效果。运用贡献率法分析医疗服务收入增长中各个医疗服务子项目作用的大小程度。运用系统动力学构建医疗服务收入补偿机制系统动力学模型,模拟仿真出非改革状态下(药品加成政策)2015-2017年门诊和住院医疗服务收入,最后测算出2017年改革后医疗服务收入对药品政策性损失的综合实际补偿率。研究结果1.宁夏某地市属公立医院取消药品加成、调整医疗服务价格后的运营效果(1)医院运营趋于稳定,收入结构得到改善,支出结构趋向优化一是公立医院由负收入转为盈余,总收入提高。改革后2015年收支结余同比下降90.3%,收支结余率仅为0.52%,2016年出现收不抵支的情况,收支结余率为-1.36%,但到了2017年公立医院由负收入转为盈余收入,收支结余率达到7.38%,为历年最高。二是药占比下降明显。取消药品加成改革后,宁夏5家市属公立医院平均药占比下降到27.74%,达到医改药占比低于30%的改革目标,尤其是住院药占比从2009年的49.85%下降到2017年的29.6%。三是体现医务人员技术劳务价值的护理、手术、治疗、诊察、床位等医疗服务项目收入快速增长,占医疗收入比重升高。改革前手术、治疗、护理等技术劳务项目占医疗收入比重呈逐年下降趋势,技术劳务收入占医疗收入比重从2014年的15.87%上升到2017年的22.6%,增长了6.73个百分点。改革第一年检查收入较改革前一年同比下降10.8%,化验收入增长速度较改革前一年明显降低,医疗收入结构得到进一步改善。四是改革后公立医院总体支出结构有所优化,医疗业务成本在总费用中占比逐年增高,药品费用占比下降明显,财政补助项目支出呈逐年增长趋势。(2)医疗业务量增长趋势受到影响,次均医疗费用上升一是医疗业务逐年增长,但增长速度低于改革前。宁夏某地市属公立医院从2009-2017年门诊就诊人次和出院人数虽在绝对值上总体呈逐年增长趋势,未受到较大影响,但在环比增长率趋势上,2015年两者均开始下降,2015门诊就诊人次同比下降-0.2%,2016年才略有回升。二是次均药费控制效果明显,但次均医疗费逐年增长。改革前年平均门诊次均药费为135.73元,改革后仅增长了14.19元。改革后住院病人日均药费增长速度降低且呈逐年下降趋势,如2014年住院病人日均药费为255.7元,改革后2017年则为252元。但是改革后调整了医疗服务价格,门诊次均医疗服务费从129.5元上升到143.4元,住院日均医疗服务费从从440元上升到599.4元,导致了门诊和住院次均医疗费增长。(3)门诊药占比控制效果不理想,卫生材料成为医疗收支的重要组成部分一是改革后门诊药占比依然较高。2009-2017年,门诊总收入中药占比从57%下降到45.27%,说明药品收入依然是门诊收入的重要来源。二是改革后卫生材料占医疗收入比重和总费用比重逐年上升。虽然改革第一年卫生材料占比较改革前一年下降了1.6个百分比,但随着改革的推进卫生材料收入快速增长,占比从10.7%上升到13%。通过分析门诊和住院医疗服务收入,发现改革后卫生材料收入对住院医疗收入影响较大,2017年住院卫生材料收入占住院总收入比重达到20.57%。相比改革前,改革后卫生材料支出快速增长,占总费用比重从改革前的13.3%增长到14.7%,其中2017年卫生材料支出为4906.8万元,而卫生材料收入为3497万元。并且改革后2015-2017年百元医疗收入消耗卫生材料呈上升趋势,到2017年百元医疗收入消耗卫生材料达到29.1元。(4)随着改革的推进,检查、化验收入占比不降反增门诊收入结构中,改革第一年2015年检查收入占比相比2014年下降了2.72个百分点,下降幅度较大,但随着改革的推进到2017年占比快速回升至12.56%,接近改革前占比。2015年化验收入占比较改革前2014年下降了0.26个百分点,2016年、2017年占比持续增长,2017年占比为11.75%,高于改革前。住院收入结构中,2015年、2016年检查收入占比在7.1%-7.2%之间,下降明显,但2017年检查收入占比上升到9.74%,占住院总收入比重达到历史最高。2009-2014年化验收入占比在6.35%-10.35%之间,呈持续上升趋势,改革后2015-2017年化验收入占比从10.38%上升到11.32%。2.调整医疗服务价格对取消药品加成造成的政策性损失的补偿程度及政策实验结果(1)收入结构调整不到位,无法弥补取消药品加成造成的政策性损失随着改革的推进,到改革第三年2017年医疗收入持续增长,相比2014年以技术劳务为主的项目收入占医疗收入比重增长了6.73个百分点,但与此同时,以物耗为主的项目收入也增长了4.4个百分点。虽然物耗收入占比增长幅度低于技术劳务收入,但2017年医疗收入中物耗收入占40%,技术劳务收入占22.6%。运用系统动力学模拟仿真非改革状态下2015年至2017年门诊和住院各项医疗服务收入,测算2017年改革后医疗服务收入对药品政策性损失的综合实际补偿率为-81.5%,其中医疗服务收入中技术劳务收入补偿率为80%。分析原因是由于物耗收入占比太高,导致价格调减补偿额太高,最终使医疗服务收入补偿不足。(2)医疗服务价格调整重点应从补偿取消药品加成损失转移到改变公立医院收入结构上为了维持公立医院的正常运营,取消药品加成后大多数省(市)将减少的药品收入作为调价依据,补偿减少的药品加成收入,一方面补偿依据缺乏科学性,另一方面难以形成合理的医疗服务价格体系,也不可能从根本上扭转公立医院依赖物耗收入的局面。2017年宁夏某地市属公立医院收支结余率为7.38%,表示医院总体运营已趋于稳定,若为提高医疗服务收入实际综合补偿率,盲目大幅度调整医疗服务价格,增加医疗服务收入,则会加重群众就医负担,医保基金可能会面临“穿底”的风险。所以本研究在系统政策实验方案中,将医疗服务价格的重点由补偿取消药品加成的损失转移到调整医疗服务收入结构。政策实验结果:假设在接近于2017年实际门诊和住院医疗服务收入情况下,门诊技术劳务收入占比上升到25.48%,物耗收入占比降到26.67%,住院技术劳务收入占比上升到43%,物耗收入占比下降到27.17%。完全扭转了公立医院医疗收入依赖物耗收入的的局面,改变公立医院收入结构,实现了收入结构的优化。建议1.政府应健全医疗服务价格体系,调整医疗收入结构,科学核算医疗服务成本,建立动态医疗服务价格调整机制;加强对药品耗材的监管;加快医保支付方式改革;建立科学的财政补偿机制。2.医院层面应加强内部精细化管理,降低管理和运行成本;严格控制医院卫生材料费、检查费和化验费的不合理增长,提高医疗服务收费水平;加强对卫生材料的监管;提升医疗质量和技术水平;合理用药,开展临床药学服务。