论文部分内容阅读
背景在现代高科技的局部战争中,创伤控制外科(Damage control surgery, DCS)理念已越来越多的应用于战场的火线抢救和紧急救治中。严重战创伤的伤者在一线仅做快速简单的处理,如维持生命体征及血流动力学稳定、保持呼吸道通畅、包扎创面、填塞出血灶、固定伤肢、外置破裂的肠管等等,复杂的确定性修复手术则迅速后送至条件完备的后方医院施行。肝脏是战时腹部创伤中最常见的受损器官之一,严重肝脏战创伤以快速发展的失血性休克为主要表现。如何在最短的时间采用简易有效的失血控制技术限制肝脏出血,延迟伤者血流动力学的快速恶化,争取更多时间将伤员转移至后方医院实施救治是本课题的初衷。对于严重肝外伤引起的难以控制的大出血,传统的止血方法是肝周纱布填塞,但纱布填塞的效果往往依赖于术者的经验,同时纱布填塞后的持续压力会造成肝组织压迫性坏死、取出纱布时再次大出血等缺点。因此,在前期的实验中我们尝试了联合Pringle法肝门血流阻断的肝周适形气囊填塞压迫法应用到狗肝脏爆震伤模型的救治中,取得良好的效果。但在间歇性肝门阻断基础上进行肝周气囊压迫对肠道淤血缺氧-再灌注损伤的严重程度和黏膜屏障功能的影响尚不可知,这直接关系到抢救的成功率及后续康复治疗的效果。基于上述问题,本实验研究在狗肝脏爆震伤建模的基础上应用Pringle法肝门阻断下的肝周适形气囊填塞压迫法处理,并观察在有效止血的前提下“肝周适形气囊压迫+Pringle法”(简称为“压迫-阻断”)时间与气囊压力的改变对肠道结构和生理功能的影响,为该方法在战场救治和临床实践的应用提供实验数据,进一步评估和讨论战场条件下应用的可行性。目的建立狗肝脏爆震伤模型；采用自行研制的“压力可调式适形气囊”行肝周填塞和创面压迫止血,同时联合实施腹腔外间歇性Pringle法肝门血流阻断,快速控制肝脏出血,评估伤情控制情况；观察和检测不同压力和“压迫-阻断”时间对肠道黏膜屏障功能和HCN-1通道蛋白表达的影响,据此优化“压迫-阻断”时间和气囊压力,为快捷的肝出血可控技术的应用提供理论依据。方法实验犬分为对照组和救治组。对照组建模后仅行Pringle法+液体复苏,不予止血救治,记录伤后至死亡期间血流动力学诸指标的变化,动物死亡后收集肠道标本；救治组又分为Ⅰ组和Ⅱ组,Ⅰ组设定气囊压力为10mmHg, Ⅱ组设定气囊压力为20mmHg,其中Ⅰ组再分Ia和Ib两个亚组,Ⅱ组再分为Ⅱa和Ⅱb两个亚组,设定亚组a和b的持续“压迫-阻断”时间分别为2h和4h。所有动物于伤后6min开始行液体复苏,并立即依分组的压力梯度于肝周和创面填入压力可调式适形气囊止血,同时联合腹腔外实施的间歇性Pringle法快速阻断肝门血流,每次阻断20分钟后开放2分钟。分时段记录伤后的平均动脉压(Mean artery pressure, MAP)、中心静脉压(Central venous pressure, CVP)、肝下下腔静脉压(Inferior vena cava pressure, IHIVCP)等指标,测量肝脏毁损面积、失血量。各组救治结束后,采集血液样本并应用Elisa法检测血清中D-乳酸(D-Lactate, D-La)含量,取肠道组织标本,观察肠道微观结构改变并评估损伤程度,应用免疫组化法检测小肠黏膜及平滑肌内离子通道超极化激活的环化核苷酸门控通道亚型1(Hyperpolarization-activated ion channel cyclic nucleotide-gated channels subtypel,HCN-1)的表达。对比在不同的“压迫-阻断”时间和压力梯度下的气囊压迫有效止血后各指标的变化,确定合理而有效的向肝压力和最适气囊压迫时间。结果1.成功建立实验狗肝脏爆震损伤模型。建模后,肝毁损面积为10.88士1.21cm2,模型产生的肝外伤伤情稳定在AAST Ⅲ～Ⅳ型,前6min出血量为94.61士9.02m1。各组之间无明显差异性(P>0.05)。2.对照组与救治组比较,在存活时间和出血量上两组间有明显差异(P<0.05)。其中10mmHg气囊压的Ⅰ组中MAP、CVP、IHIVCP随时间推移逐渐下降：接近4h血液动力学指标加速下降,出现失血性休克；20mmHg气囊压的Ⅱ组中MAP平稳,下腔静脉压及中心静脉压不同程度的升高,在救治2h内较Ⅰ组相比无明显差异(P>0.05),2h后较Ⅰ组有明显差异性(P<0.05)。3.与对照组相比,实验组动物血中D-La含量显著增加(P<0.05)；其中以Ⅱb亚组含量最高,与各组间比较均有显著差异(P<0.05),Ⅰa和Ⅰb之间存在差异(P<0.05),Ⅱa与Ⅰa、Ib之间差异不显著(P>0.05)。4.光镜下观察各组肠黏膜形态,依据Chiu’s评分标准评估肠道损伤程度,救治组与对照组之间有显著差异。其中Ⅰa组损伤最轻；Ⅰb和Ⅱa损伤程度相似,仅表现为黏膜和腺体的轻中度的水肿变形,局部结构尚保持完整性：Ⅱb损伤较严重,肠黏膜和腺体完整性破坏,绒毛脱落,局部出血。5.免疫组化法检测HCN-1表达,提示HCN-Ⅰ在正常肠黏膜和平滑肌间隙中存在,建模后HCN-1表达快速升高。随后,对照组HCN-1表达迅速减低,救治组呈缓慢下降过程,两组间有显著差异性。其中,Ⅰb的HCN-1表达最低,较其他组有显著差异性(P<0.05),Ⅰb和Ⅱb之间有差异(P<0.05),la与Ⅱa之间无差异(P>0.05)。结论1.成功建立了符合AAST Ⅲ、Ⅳ级伤情的狗肝脏爆震伤模型,并应用联合Pringle法的肝周适形气囊压迫法救治后达到了快速有效的控制出血。2.通过气囊内压调节装置调整向肝压力,观察不同的压力梯度和“压迫-阻断”时间下对肠道功能的影响。实验结果显示：联合Pringle法肝门阻断的肝周适形气囊压迫法控制肝破裂出血有效,且随向肝压力的增加止血效果越好。2OmmHg向肝压力的处理较10mmHg压力更易于稳定血流动力学指标达到控制出血,但随着压力增加和“压迫-阻断”时间的延长对肠道结构和生理功能的影响越大,在救治2h内不同压力梯度下肠道淤血缺氧程度变化较一致,影响程度较轻,超过2h后对肠道的影响逐渐增大,且过高的向肝压力对肠道生理功能造成更严重的打击。因此在应用此法的救治处置中,应在良好的控制肝创面出血的前提下,优化气囊压力和压迫时间,避免出现肠道黏膜屏障、节律性运动等正常生理功能改变而影响救治效果和增加术后并发症。本研究认为应用本方法的较适压力和“压迫-阻断”时间组合为20mmHg压力下持续2h。