目的:探讨膈肌功能及血浆miRNA-1、miRNA-206对撤机结局的预测价值。方法:本研究为前瞻性观察性研究。纳入2018年5月至2019年2月在东南大学附属中大医院重症医学科接受有创机械通气>12小时且符合入组标准的患者。患者入组后留置膈肌电极导管并确认位置。在持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）模式下根据膈肌电信号测量患者神经通气效能（Neuro-ventilatory efficiency,NVE）及神经机械效能Neuro-mechanical efficiency,NME),超声测量右侧膈肌活动度（Excursion of diaphragm,EXdi）及右侧膈肌厚度变异率（Thickening fraction of diaphragm,TFdi）。每日8:00评估患者是否符合撤机前条件,符合条件的患者进行30分钟CPAP（5cmH₂O）的自主呼吸试验,通过后予以撤机拔管并随访撤机结局,未通过患者予以原先的呼吸机设置参数继续机械通气并在次日再次评估是否符合撤机条件。在患者机械通气第1天以及撤机当天留取患者外周血标本并保存,采用RT-PCR检测血浆miRNA表达水平。在机械通气第1天记录如下数据（1）一般情况:年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分II（APA CHE II）、机械通气的主要原因（2）呼吸机模式及参数、呼吸形式、呼吸力学、气体交换情况（3）患者血流动力学及血管活性药物的使用及剂量（4）炎症指标:白细胞计数、超敏C反应蛋白、降钙素原、白介素-6（5）膈肌功能（NVE、NME、EXdi、TFdi）（6）血浆miRNA表达水平。根据WIND研究将患者撤机结局分为简单撤机、困难撤机以及延迟撤机三组。将困难撤机及延迟撤机患者定义为非简单撤机。根据既往研究结果,将符合EXdi<1cm或TFdi<30%中任一一项指标定义为膈肌功能障碍。比较三组患者的一般情况、呼吸形式、呼吸力学、血流动力学、炎症指标及血浆miRNA-1、miRNA-206水平,将影响患者非简单撤机（困难撤机及延迟撤机）和延迟撤机因素纳入二元logistics回归分析,分别建立机械通气患者非简单撤机及延迟撤机的风险比例模型。最后将对撤机结局有显著影响的因素做预测价值比较。结果:1一般情况:本研究共纳入57例机械通气患者,简单撤机20例、困难撤机20例、延迟撤机患者17例。延迟撤机组患者年龄显著高于简单撤机及困难撤机组,困难撤机组及延迟撤机组患者APACHE II评分显著高于与简单撤机组。2呼吸形式及呼吸力学比较:（1）呼吸形式:简单撤机与困难撤机患者潮气量（Tidal volume,VT）、呼吸频率（Breathe frequency,f）及浅快呼吸指数（Rapid Shallow Breathing Index,RSBI）无显著差异。延迟撤机组VT明显低于简单撤机及困难撤机组患者,而f及RSBI明显高于简单撤机及困难撤机组患者。（2）呼吸力学:三组患者驱动压、气道阻力无显著差异。延迟撤机组患者呼吸系统顺应性明显低于简单撤机及困难撤机患者。（3）气体交换:三组患者动脉血气酸碱度、二氧化碳分压、乳酸、碳酸氢根浓度、血红蛋白浓度无显著差异,而延迟撤患者氧合指数（PaO₂/FiO₂,P/F）明显低于简单撤机及困难撤机患者。3膈肌功能比较:延迟撤机患者EXdi明显低于困难撤机患者。三组患者TFdi无显著差异。困难撤机及延迟撤机患者NVE明显低于简单撤机患者[43.09（29.87-58.49）vs.45.69（27.94-74.63）vs.82.2（59.75-97.10）,（P<0.05）]。困难撤机组及延迟撤机组患者NME显著低于简单撤机组患者[1.06（0.74-1.57）vs.1.09（0.68-1.61）vs.1.91（1.50-2.79）,（P<0.05）]。总体患者膈肌功能障碍的发生率为64.91%。4血浆miRNA水平比较:困难撤机及延迟撤机患者血浆miRNA-1及miRNA-206水平显著低于简单撤机患者。延迟撤机患者血浆miRNA-1水平高于困难撤机患者,但两组间血浆miRNA-206无显著差异。5血浆miRNA水平与膈肌功能的相关性:血浆miRNA-1水平与EXdi、TFdi、NVE及NME均无相关性。血浆miRNA-206水平与NVE及NME呈正相关,相关系数分别为0.316及0.378（P<0.05）。6膈肌功能及血浆miRNA水平对患者撤机结局的预测价值:血浆miRNA-1水平预测非简单撤机的ROC面积为0.929,血浆miRNA-206水平预测非简单撤机的ROC面积为0.861。NVE<73.7 ml/μV预测患者非简单撤机的ROC面积为0.840,灵敏度为0.838,特异度为0.700。NME<1.2 cmH20/μV预测患者非简单撤机的ROC面积为0.840,灵敏度为0.622,特异度为0.950。7影响机械通气撤机结局的多因素回归分析:（1）与简单撤机相比,呼吸系统顺应性、血浆miRNA-1及miRNA-206水平为非简单撤机（即困难撤机及延迟撤机）的独立保护性因素,OR值分别为0.901（0.817-0.994）,0.980（0.963-0.997）,0.988（0.977-0.998）。（2）与简单撤机及困难撤机患者相比,年龄为延迟撤机的独立危险性因素,呼吸系统顺应性为为延迟撤机的独立保护性因素,OR值分别为1.058（1.005-1.115）,0.939（0.886-0.996）。8存活患者机械通气时间与血浆miRNA水平的相关性分析:机械通气时间与miRNA-206 D_end/miRNA-206 D₁呈正相关,相关系数为0.571,而与血浆miRNA-1的变化不相关。结论:机械通气患者早期膈肌功能障碍发生率高。机械通气第1天反映膈肌功能的神经通气效能及神经机械效能及血浆miRNA-1、miRNA-206对机械通气患者撤机结局具有预测价值。目的:观察困难撤机及延迟撤机患者在机械通气过程中膈肌功能的变化,并探讨其对预后的影响方法:本研究为前瞻性观察性研究。纳入2018年5月至2019年2月在东南大学附属中大医院重症医学科接受有创机械通气>12小时的困难撤机及延迟撤机患者。患者入组后留置膈肌电极导管并确认位置。在CPAP 5cm H2O下根据膈肌电信号测量患者神经通气效能（Neuro-ventilatory efficiency,NVE）及神经机械效能Neuro-mechanical efficiency,NME)。在机械通气第1天及撤机当天留取患者外周血标本并保存,采用RT-PCR检测血浆mi RNA表达水平。在机械通气第1、3、7天在5cm H2O的CPAP 5cm H2O采用超声测量患者膈肌厚度（Thickness of diaphragm,Tdi）、膈肌活动度（Excursion of diaphragm,EXdi）及膈肌厚度变异率（Thickening fraction of diaphragm,TFdi）。记录患者如下数据:（1）一般情况:年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分II（APACHE II）、机械通气的主要原因（2）呼吸机模式及参数、呼吸形式、呼吸力学、气体交换情况（3）机械通气第1天的NVE、NME以及第1、3、7天的Tdi、EXdi、TFdi（4）机械通气第1天及撤机当天的血浆mi RNA水平（5）记录患者28天病死率、ICU病死率、住院病死率、机械通气时间、ICU住院时间等。按照患者28天生存情况将患者分为存活组及死亡组,比较两组患者一般情况、呼吸形式及呼吸力学、第1、3、7天膈肌功能及mi RNA水平的差异。分析机械通气第1、3、7天膈肌厚度变化（△Tdi%）与NVE、NME、EXdi及TFdi的关系。用ROC曲线下面积评估膈肌功能对患者28天病死率的预测价值,采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同膈肌功能对患者28天生存的影响。结果:1一般情况:本研究纳入37例困难撤机及延迟撤机患者,存活28（75.68%）例,死亡9（24.32%）例,患者年龄为60.43±18.21岁,APACHE II评分为18.95±5.86分。存活组与死亡组患者年龄、性别、BMI、基础疾病等无显著差异（P>0.05）。2呼吸形式及呼吸力学比较:存活组及死亡组患者呼吸形式、呼吸力学无显著差异（P>0.05）。死亡组患者氧合指数明显低于存活组患者[207.20（189.80-227.60）vs.273.75（218.70-350.05）,P<0.05],死亡组血红蛋白浓度低于存活组。两组患者动脉血气酸碱度、二氧化碳分压、乳酸、碳酸氢根浓度等无显著差异（P>0.05）。3膈肌功能比较:存活组与死亡组机械通气第1、3、7天的Tdi、TFdi无显著差异（P>0.05）,死亡患者机械通气第1天EXdi低于存活患者。死亡组的△Tdi%明显低于存活组[-27.66（-38.00--10.34）vs.4.67（-14.41-21.11）,P<0.05]。4△Tdi%与膈肌功能的相关性分析:△Tdi%与NVE、NME、EXdi无相关。△Tdi%的绝对值与TFdi呈负相关,相关系数为-0.504。5血浆mi RNA水平比较:存活与死亡患者机械通气第1天（D1）及撤机当天（Dend）血浆mi RNA-1及mi RNA-206水平无显著差异（P>0.05）,且mi RNA-1及mi RNA-206在D1及Dend的差值及比值无显著差异（P>0.05）。6预后情况比较:死亡组与存活组患者撤机结局（患者困难撤机及延迟撤机比例）无显著差异（P>0.05）。死亡组患者14、28、60天内非机械通气时间及总住院时间明显低于存活组患者。7△Tdi%及EXdi对患者28天生存情况的预测价值比较:△Tdi%预测患者28天生存情况的ROC曲线下面积为0.7893（0.6949-0.9837）,△Tdi%<-22%预测28天死亡的敏感性为0.6667,特异性为0.8966。EXdi预测患者生存情况的ROC曲线下面积为0.7282（0.5584-0.8979）,EXdi<1.52cm预测患者28天死亡的敏感性为1,特异性为0.4286。△Tdi%<-22%与△Tdi%≥-22%的患者28天生存情况存在显著差异。EXdi<1.52cm与EXdi≥1.52cm的患者28天生存情况无显著差异（P=0.077）。结论:膈肌厚度改变对患者预后有一定预测价值,膈肌厚度减低大于22%的患者28生存时间明显降低。