研究背景：慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心室充盈及(或)心脏收缩功能受损而引起的一组临床综合征,是大多数心血管疾病的终末期临床转归,随着年龄的增长,心力衰竭发病率随之上升,是目前最主要的死亡原因之一。尽管心力衰竭的药物治疗已取得突破性进展,但患者的生活质量仍处于较差水平,且病死率极高。基于传统起搏器基础上增加左心室起搏的心脏再同步治疗是目前慢性心力衰竭伴心室传导障碍患者的主要治疗手段。心脏再同步治疗通过纠正房室、心室间、室内的同步性,并改善室间隔矛盾运动,延长左室充盈时间,减少二尖瓣反流,拮抗神经内分泌激活,从而进一步逆转心肌重构,改善心衰症状,进而起到有效的治疗作用。随着MUSTIC, MIRACLE, COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT等大型临床研究试验结果的陆续公布,证实了CRT在轻中重度心力衰竭患者中的治疗地位,其不但能显著改善心衰症状,提高运动耐量、生活质量,尚能明显降低心衰再入院率及提高生存率。尽管CRT治疗已在心衰治疗领域取得的令人瞩目的进展,然而现有的临床研究结果表明在按照国际指南严格筛选的人群中仍有30%无明显疗效,部分研究甚至高达45%。但是识别可靠的因素来预测CRT反应仍然是目前临床实践中的一个重大挑战。目前针对不同QRS波形态及时限对CRT疗效的影响,以及针对CRT术后反应的预测因素的研究方兴未艾。本文结合当前的热点及争议,通过回顾性研究分析的方法对不同QRS波形态及时限对CRT疗效的影响加以研究,并探索本研究中心预测CRT反应的临床特征及左室电极相关的特征。第一部分不同QRS波形态及时限对心脏再同步治疗效果的影响目的：探讨不同的基线QRS波形态与时限对心脏再同步治疗(CRT)改善临床症状、左室重构以及预后的影响。方法：2006年1月至2013年10月在浙江大学附属第二医院心内科成功植入CRT-P/D的慢性心力衰竭合并宽QRS波患者纳入本研究,按照基线QRS波形态及时限分为4组：左束支传导阻滞(LBBB)及QRS波时限>150ms、左束支传导阻滞(LBBB)及QRS波时限120-149ms、非左束支传导阻滞(Non-LBBB)及QRS波时限≥150ms、非左束支传导阻滞(Non-LBBB)及QRS波时限120-149ms。本临床研究的主要研究终点事件为患者CRT术后因心力衰竭再入院或全因死亡。比较术前术后心功能(NYHA分级、6分钟步行距离)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张／收缩末期内径以及左方内径等指标的差异,并分析不同组间的主要终点事件发生率的差异及其影响因素。结果：共197例患者纳入本研究,平均年龄(63.85±11.68)岁,男性132例(67.0%),其中99例(50.3%)QRS波形态呈LBBB型及QRS波时限≥150ms组,25例(12.7%)呈LBBB型及QRS波时限120-149ms,14例(7.1%)呈Non-LBBB型及QRS波时限>150ms,59例(29.9%)呈Non-LBBB型且QRS波时限120-149ms。平均随访(3.1±1.7)年。QRS波形态呈LBBB型的两组与QRS波形态呈Non-LBBB型且QRS时限120-149ms组CRT术后LVEF、LVEDD、LVESD、NYHA分级以及6MWD均有明显改善(P值均≤0.001),而LAD改善仅见于LBBB型及QRS波时限>150ms组(P<0.001);Non-LBBB型及QRS波时限_>150ms组LVEDD(P=0.003)及LVESD(P=0.011)较术前有所改善,LAD (P=0.80)、LVEF (P=0.40). NYHA分级(P=0.26)及6MWD (P=0.26)均未见明显改善。QRS波形态呈LBBB型的两组超声心动图指标及心功能指标的改善程度相近(P>0.05),且均优于QRS波形态呈Non-LBBB型的两组(P<0.05)；QRS波形态呈Non-LBBB型的两组超声心动图指标的改善程度无显著差异(P>0.05),其中QRS波时限为120-149ms组的心功能指标包括NYHA分级及6MWD的改善程度优于QRS波时限≥150ms组(P<0.05)。Kaplan Meier分析显示四组间主要终点事件发生率存在显著差异(6.1%vs12.0%vs35.7%vs35.6%；P<0.001),QRS波形态呈LBBB型的两组主要终点事件发生率显著低于QRS波形态为Non-LBBB组(P<0.05),但进一步分析发现不同组间死亡率并无显著性差异(5.1%vs8.0%vs21.4%vs6.8%,P=0.18),而QRS波形态呈LBBB型的两组心力衰竭再入院事件发生率显著低于QRS波形态呈Non-LBBB型的两组(6.1%vs12.0%vs35.7%vs35.6%,P<0.001).应用Cox回归分析显示不同QRS波形态及时限分组是CRT术后主要终点事件发生风险的预测因素(P<0.001),当将QRS波时限及形态作为独立的因素分别进入Cox模型中时,仅QRS波形态可作为主要终点事件发生风险的预测因素(P<0.001)。结论：QRS波形态呈LBBB型的慢性心衰患者CRT疗效最显著,且QRS波时限≥150ms与QRS波时限120-149ms之间CRT疗效无显著差异。Non-LBBB型QRS波时限120-149ms患者次之,而QRS波形态呈Non-LBBB型QRS波时限≥150ms的患者CRT治疗获益程度最小。与QRS波时限相比较,QRS波形态对慢性心力衰竭患者CRT术后远期预后的预测价值更大。第二部分心脏再同步治疗反应的预测因素分析目的：心脏再同步治疗已成为慢性心力衰竭患者的一种有效治疗手段,能显著改善症状,逆转心室重构,然而仍有约30%患者CRT获益不明显。本文主要探索可能影响术后CRT反应的独立预测因素。方法：回顾性分析2006年1月至2012年12月在浙江大学附属第二医院心内科成功植入CRT-P/D的慢性心力衰竭合并宽QRS波患者,术后12个月时评估患者心功能(NYHA分级),6分钟步行距离(6MWD),心超各项指标包括左房大小(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)以及左室射血分数(LVEF),双室起搏QRS波时限。按照术中左前斜位45°(左室短轴切面)及右前斜位30°(左室长轴切面)确定左室起搏部位(LV-Ps)。左室短轴切面(LAO45°)起搏部位分为前壁、侧壁和后壁,左室长轴切面(RAO30°)分为心尖段、中间段及基底段。将左室侧壁的中间段及基底段视为左室最佳起搏部位。术后12个月时LVEF绝对值提高≥5%且无因心衰再入院或全因死亡者定位为CRT有反应。利用多因素回归分析CRT反应的独立预测因素。结果：共193例慢性心力衰竭纳入研究,CRT有反应132例(68%),无反应61例(32%)。有反应患者中LBBB(P<0.001)、窦性心律(P=0.01)及左室最佳起搏位点(P=0.003)所占比例显著高于无反应组,非持续性室性心动过速史(P=0.04))以及术前三尖瓣反流量中-大量反流(P=0.005)所占比例明显低于无反应组,术前左房内径较无反应组小(4.4±0.7vs.4.7±0.9cm,P=0.009),QRS波时限较无反应组宽(156.2±22.4vs.143.8±25.3ms,P=0.001).单因素回归分析显示术前QRS波时限及形态、心脏节律、室性心动过速发作史、三尖瓣反流量以及左房内径,左室起搏位点与CRT反应相关。但多因素回归分析提示仅左室起搏位点、心脏节律及术前QRS波形态是CRT反应的独立预测因子。Kaplan-Meier分析显示CRT有反应组心力衰竭再入院或死亡率显著低于无反应组(P<0.001);QRS波形态呈LBBB型或左室电极置于最佳起搏位点的患者心衰再入院率或死亡率显著低于Non-LBBB型(P=0.014)或左室电极置于非最佳起搏位点(P=0.016)的患者,而窦性心律与房颤组间无显著性差异(P=0.17)。结论：QRS波形态呈完全性左束支传导阻滞的慢性心力患者更易从CRT治疗中获益,将左室起搏导线放置于最佳起搏部位可提高CRT反应率。