目的1.了解扬州市双桥社区人群常见六种慢性病的患病现状及其合并患病情况。2.研究该社区人群高血压管理现状,分析其可能的影响因素。3.构建适用于社区加强高血压重点人员管理的五色分类标准。方法1.采用扬州市双桥社区2017-2019年三年间的基本公共卫生服务健康数据,运用现况研究描述常见六种慢性病的患病情况,以及多种慢性病合并患病情况,并根据性别、年龄和户籍、婚姻等人口学特征探索其影响因素。2.对高血压病患者,研究其不同性别、年龄的患病情况、管理和控制情况,探讨其他慢性病对高血压病管理和控制的影响。3.以死亡风险为依据,构建高血压病患者健康管理的五色分类标准,通过比较高血压合并其他慢性病组合的死亡率,确定不同等级的风险因素和人群风险等级。结果1.研究社区总人口数为63550人,其中患高血压人数为10547,高血压患病率为16.60%,患病初始年龄段为11～15岁;患糖尿病人数为3247,患病率为5.11%,患病初始年龄段为26～30岁;患冠心病的人数为384,患病率为0.60%,患病初始年龄段为41～45岁;患脑卒中人数为253,患病率0.40%,患病初始年龄段为46～50岁;患精神病人数为116,患病率0.18%,患病初始年龄段为16～20岁;患恶性肿瘤人数为190,患病率为0.30%,患病初始年龄段为26～30岁。糖尿病、冠心病、脑卒中、精神病、恶性肿瘤的患病率都远低于高血压。2.社区人群中存在合并患有多种慢性病情况,社区人群患慢性病总人数为11869人,占社区人群总数的18.68%,仅患一种慢性病的人数为9185,占慢性病总人数的77.39%;同时患两种慢性病的人数为2502,占21.08%;同时患三种及以上慢性病的人数为 182,占 1.53%。3.社区人群患慢性病数量在性别、婚姻状况、常住人口类型、医疗付款方式之间差异有统计学意义(P<0.001)。社区不同性别高血压人群在年龄段、医疗付款方式、婚姻状况分布之间差异有统计学意义(P<0.001)。男性患高血压的风险要高于女性;未婚人群和丧偶人群患高血压风险低于已婚人群;新农合和全自费人群患高血压人群的风险低于医疗保险人群;按年龄组患病率显示,社区人群患高血压的风险随着年龄的增长而增长。4.社区高血压患者的管理率为81.33%;从2017～2020年间社区高血压患者随访人群整体高血压控制率为90.08%,大大高于同类研究报道。有25.17%的高血压病患者合并一种以上的其他慢性病。合并一种慢性病时,合并糖尿病的人数最多,为2111人,构成比达到20.02%,大幅高于其他慢性病;在合并两种慢性病时,合并“冠心病+糖尿病”组合人数为73,构成比为0.69%,合并“脑卒中+糖尿病”组合的人数为61,构成比为0.58%;合并三种以上慢性病极少,只有2人。5.根据各种组合疾病人群死亡率的高低,确定了黄色风险因素:冠心病和糖尿病;橙色风险因素:脑卒中和精神病。运用风险因素叠加的方式,将社区高血压人群分为紫色、红色、橙色、黄色、绿色五个风险等级。这五个风险等级对应的人群死亡率分别为16.92%、14.77%、10.33%、4.15%、1.53,其在高血压患者中的人群构成比分别为0.62%,0.73%,2.02%、21.81%和 74.83%。结论本研究全面描述了扬州市双桥社区的慢性病分布特征,发现该社区人群中超过四分之一的人员患有至少一种慢性病,其中高血压病最为常见,其患病率最高。人群存在较严重的合并患有多种慢性病情况。性别、婚姻状况、常住人口类型、医疗付款方式等人口学因素对慢性病患病均有影响。该社区对高血压管理效果较好,血压控制率普遍高于同类型报道。糖尿病是高血压患者最常见的合并慢性病。但是合并患病对死亡率有很大影响的主要是恶性肿瘤和脑卒中。比较患高血压合并其他慢性病的死亡风险特征,构建了五色分类的标准,较好地实现了高血压病患者风险管理的等级性和人群规模的可控性,便于社区运用实施。