背景:全世界约有12.5%的夫妇受到不孕不育的影响。在中国,大约有15-20%的孕龄期妇女患有不孕症,10-12%的男性患有不育症,并且这一比例也呈现不断上升的趋势。辅助生殖技术是目前治疗不孕不育最重要的方法。迄今为止,全世界已有超过600万子代出生,而在我国,近些年来每年开展的各项类别总周期数超过100万,出生子代数超过30万。辅助生殖技术诞生40余年以来,已逐渐发展形成以宫腔内人工受精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术为主的技术,这也使得越来越多的病因更加复杂和病情更加严重的不孕不育患者有机会孕育自己的孩子。然而,仍然有大量的夫妇即使接受ART治疗,仍然无法成功怀孕或获得活产儿,因此,需要对辅助生殖治疗的效果及其影响因素进行全面深入的评估。成功孕育并且获得活产儿是寻求辅助生殖治疗夫妇的唯一目的。因此,活产率就成为最直观的评价手段,并逐渐成为应用最广泛的辅助生殖治疗效果评价指标之一。活产率根据其计算方式的不同可进一步分为不同类型,如单周期活产率、累积活产率等。单周期活产率,是特定周期内活产人数所占的比例,因其计算简单、评价功能良好一直为临床研究者所青睐。随着胚胎冷冻/解冻技术的发展,一次促排取卵可供多次胚胎移植已逐渐成为主流,既往单周期活产率已不再适合评价多次移植之间的动态关系。因此,累积活产率的概念被逐渐推广,即综合考虑患者基线情况以及多次移植周期之间关系,进而评价患者经历多次移植后至少获得一次活产的概率大小。然而现阶段关于活产率尤其是累积活产率的研究主要集中于西方国家,对于我国,虽然周期活产率研究较为广泛深入,但是累积活产率研究尚未广泛开展,更缺乏多中心、大样本人群数据的比较。除此之外,我国辅助生殖治疗虽起步较晚但发展迅速,可开展辅助生殖治疗的获批中心数量呈现逐年上升趋势,客观上有可能造成诊疗方案和治疗水平在地区上的不平衡。因此,对不同中心不同辅助生殖治疗效果、活产率的研究亟待开展。该研究基于多中心辅助生殖治疗数据,首先计算周期活产率、累积活产率的保守估计值和乐观估计值,然后对活产率的潜在影响因素进行较为深入的探讨。方法:该文章采用回顾性队列的研究方式,对2013年01月-2016年12月间在国内三家辅助生殖中心治疗的患者进行纳入分析,其中南京医科大学第一附属医院5995例患者(7195个移植周期),南京医科大学附属妇产医院2515例患者(3110个移植周期),中国医科大学附属盛京医院5801例患者(7010个移植周期),共计14311例患者(17315个移植周期)。通过整理归纳已发表文献的相关证据,最终纳入两类潜在研究因素进行分析,一类是非医疗因素,如患者的年龄、身高、体重、不孕年限等;另一类是医疗因素,如患者的不孕类型、不孕诊断、授精方式以及HCG日内膜厚度等。主要的评价(结局)指标为三种不同类型的活产率(周期活产率、累积活产率的保守估计值和乐观估计值)。该文章通过将研究因素进行不同组别的划分,根据移植周期或研究因素绘制不同的复式条图或折线图,分别探讨移植周期和研究因素对于活产率影响。对于周期活产率和累积活产率保守估计值组间比较采用χ~2检验(如涉及趋势性检验则采用Cochran-Armitage检验),累积活产率乐观估计值由于计算方式采用乘积极限法,组间比较采用log-rank检验。其余涉及的组间比较,连续变量采取通常采用t检验、单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验,分类变量则采用χ~2检验。所有检验均为双侧检验,检验水准α=0.05。结果:该研究共纳入14311名研究对象,共计17315个移植周期。研究人群平均年龄为30.95±4.65岁,孕前BMI平均为22.7±3.31kg/m~2,不孕年限平均为4.04±3.13年,内膜厚度为10.37±2.38mm,最主要的不孕不育因素为输卵管因素(62.48%)。周期活产率研究结果显示:随着移植周期数的增加,周期活产率呈现下降趋势,由第一周期的40.54%下降至第四周期的11.46%。对于前三个周期活产人群基本信息进行对比分析分析发现,与第一周获得活产的人群相比,第二/三周期获得活产的人群年龄更大(P<0.001)、不孕年限更长(P=0.04)、HCG日内膜更薄(P<0.001)。另外,根据研究因素进行分组后发现,随着年龄的增加,周期活产率显著下降(P<0.01),年龄大于37岁组下降更加明显;同时,不孕年限与周期活产率也存在负相关,随着不孕年限的增加,周期活产率呈现下降趋势(P<0.001);HCG日内膜厚度与活产率呈现显著正相关,内膜厚度大于等于7mm组患者周期活产率显著高于对照组。累积活产率研究结果显示:累积活产率随移植周期的增加总体处于上升趋势,在经历四个移植周期之后,累积活产率的保守估计值和乐观估计值分别可提升至44.24%和63.21%。但是在相关因素的影响下,各亚组间的变化并不完全一致。年龄与累积活产率之间呈现显著负相关,随着年龄的增加,累积活产率显著下降(P<0.05),相较于年龄30-34岁的人群,在经历四个移植周期后,年龄超过37岁人群的累积活产率保守估计值和乐观估计值分别由52.95%和77.30%下降至18.17%和26.51%;并且当年龄超过37岁时,累积活产率保守估计值在随着移植周期的增加变化幅度趋缓且无统计学意义(P>0.05);BMI对于累积产率的影响并不显著,仅发现肥胖组(BMI>28kg/m~2)与其他组的差异具有统计学意义(P<0.01),其余组间未见差异(P>0.05);内膜厚度小于7mm的人群,其累积活产率的保守估计值和乐观估计值同超过7mm的人群相比分别下降17.60%和30.93%;对于不孕类型,原发不孕的的累计活产率显著高于继发不孕人群(P<0.01)。另外,该研究发现,男性因素引起的不孕的具有最高的累积活产率(61.79%和75.55%),而输卵管因素引起的不孕累积活产率则处于最低水平(50.53%和58.92%)。结论:该研究结果显示,在全人群中,随着移植周期数量的增加,周期活产率处于下降趋势,由第一周期的40.54%下降至第四周期的11.46%;而累积活产率呈现上升趋势,在经历四个移植周期之后,累积活产率的保守估计值和乐观估计值分别可提升至44.24%和63.21%。此外,本研究还发现:女方就诊年龄、不孕时间以及BMI与辅助生殖治疗活产率呈负相关,HCG日内膜厚度与之呈正相关。这提示进行不孕不育治疗的夫妇,应尽早治疗、同时调整好自身条件积极备孕。此外,累计活产率相较于传统的周期活产率在评价辅助生殖治疗结局方面更具优势,其直接评估整个治疗过程获得活产的机会,这对临床医生和患者的意义更大。研究结果也提示临床医生,需要根据进行不孕不育治疗夫妇的基础情况进行个性化评估和治疗,避免选择不当。通常情况下,只要坚持治疗,经历多个移植周期,可以获得较为理想的成功率。但是由于研究中心和时间的局限性,对于相关结论的外推及应用应持审慎态度。