研究背景 泌尿系结石是一种常见疾病,当前的治疗方式主要以微创手术为主,近年来经自然通道的手术越来越得到重视和青睐。自1964年输尿管软镜概念被提出,经过多年不断的发展和改进,输尿管软镜碎石术(Retrograde Intrarenal Surgery,RIRS)逐步成熟,并已成为小于2cm上尿路结石的一线治疗选择之一。而输尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)的出现更是革命性地提高了RIRS的手术效率。作为输尿管软镜进入肾集合系统的通道,UAS可以减少镜体多次进出输尿管引起的设备和组织损伤,以及加强术中灌注液引流、降低肾盂内压,进而降低术后发热等并发症的发生概率。虽然UAS有这么多优点,但在是否应该常规使用UAS的问题上,仍存在着一定的争论。其主要原因就是,UAS的置入过程有损伤输尿管的可能。在过大的置鞘阻力下强行放置UAS,可能导致输尿管穿孔,甚至撕裂。为了避免输尿管损伤,“避免使用暴力”置鞘是最常见的指导意见,但是至于多大的推力会造成输尿管损伤,“只可意会不可言传”,目前没有具体的数据。我们在早期的RIRS手术实践中发现,不同的膀胱充盈程度对UAS的置入阻力似乎有一定的影响。当膀胱内充满尿液时,置鞘相对比较困难,有时甚至无法成功置入。但很多泌尿外科医生并未意识到这一点,同时也并未有相关的研究及数据证实这种观点。因此我们提出设想,在RIRS手术置入UAS之前排空膀胱,会减小置鞘阻力,进而减小输尿管的损伤概率。并通过前瞻性随机对照临床试验来验证这个设想。目的 探讨置入UAS前排空膀胱对比不排空膀胱因素,对置鞘阻力和输尿管损伤的影响。分析不同程度输尿管损伤的临界力值,指导术中置入UAS的合适力度的范围。材料与方法 在2018年10月至2019年12月期间,评估在本中心行RIRS手术治疗的肾结石患者,按照本前瞻性随机对照临床试验纳入标准和排除标准,挑选符合标准的患者入组。随机分为排空膀胱组和未排空膀胱组;排空膀胱组在置入UAS前排空膀胱,未排空膀胱组不对膀胱内尿液进行干预。通过IMADA-50N测力计及配套Force Recorder Professional软件测量并记录UAS置入阻力值,比较两组患者的置鞘平均力、置鞘最大力、分段最大力、输尿管损伤情况、年龄、体重身高指数、结石大小、位置、手术时间、术后并发症、结石清除率等数据的差异。数据分析采用SPSS 22.0统计学软件进行,P值≤0.05被认为差异有统计意义。结果 本研究共纳入80名患者,其中排空膀胱组和未排空膀胱组各40名。两组患者的术前一般资料,如年龄、性别、BMI、结石大小、位置、术前血红蛋白、血肌酐、尿常规、尿培养、既往基础疾病史均无明显统计学差异。排空膀胱组与未排空膀胱组在置鞘平均力(3.12±0.49N vs 4.28±0.52N)、置鞘最大力(5.17±0.72N vs 6.39±0.96N)、输尿管下段置鞘最大力(3.07±0.75N vs6.18±1.17N)上存在显著差异,排空膀胱组水平均低于未排空膀胱组,差异存在统计学意义(P<0.001)。两组在输尿管上段置鞘最大力、输尿管中段置鞘最大力上无明显统计学差异。横向对比所有病例中男性与女性、年龄大于或等于50岁与年龄小于50岁患者的五项置鞘阻力,均无统计学差异。即在本项试验中,性别、年龄因素与置鞘阻力水平无关。但对比BMI≥25和BMI<25的患者置鞘力值,发现BMI≥25的患者在置鞘平均力(4.10±0.63N vs 3.58±0.77N,P=0.01)、置鞘最大力(6.26±1.02N vs 5.65±1.02N,P=0.028)、下段最大力(5.56±1.70N vs 4.35±1.81N,P=0.013)水平上均高于BMI<25的患者。排空膀胱组与未排空膀胱组相比,输尿管损伤(PULS 1和2级)率更低(35%vs 55%),差异存在统计学意义(P=0.045)。本项试验中两组患者均未发现PULS3级或以上的输尿管损伤。另外分段对比两组患者输尿管在上、中、下段损伤出现的概率,发现上段和中段并无统计学差异;而排空膀胱组患者出现输尿管下段损伤的人数比例远低于未排空膀胱组(22.5%vs 55%,P=0.006)。对比两组患者碎石时间、术后血红蛋白下降水平、术后血肌酐、结石清除率、术后疼痛评分、术后发热、sepsis发生率、术后住院天数,均无统计学差异。结论 在RIRS手术置入UAS步骤前排空膀胱,可有效降低UAS置入阻力和输尿管下段损伤的概率。在本项试验中,超重或肥胖患者较其他患者通常置鞘阻力更高,而年龄、性别因素对置鞘阻力没有影响。术前排空膀胱,亦不会对RIRS结石清除率、术后并发症等产生影响。