房颤是最常见的心律失常之一，发生率仅次于室性早搏。其潜在的危险在于可导致动脉系统尤其是脑动脉发生血栓栓塞事件（缺血性脑卒中），是房颤致死及致残的主要因素。华法令是唯一可以有效降低栓塞并发症的药物。这一概念已被越来越多的医生认识和接受。但是很多医生对华法令的应用缺乏经验，不熟悉如何监测华法令的作用，如何调整华法令的剂量。本文参照国内外有关文献及经过认真的临床观察与试验，对标准强度华法令，低强度华法令和阿司匹林的预防非瓣膜房颤栓塞的效果进行差异对比，为试图摸索合适的华法令抗凝强度奠定理论基础。目的：通过定期测量不同组的患者的二个分子标志物（DD、β-TG）与经胸超声心动图等临床指标及对其进行跟踪随访，来探讨预防性抗凝治疗对于非瓣膜性房颤患者的缺血性脑卒中及体循环栓塞事件的预防效果，并试图摸索合适的抗凝强度，以用国际标准化比值（INR）来表示。方法：选择非瓣膜性房颤患者60例，年龄50—80岁，平均61±5岁，随机分为华法令标准抗凝强度治疗组（INR2.1—2.5、A组），<WP=38>华法令低抗凝强度治疗组（INR1.6—2.0、B组），阿司匹林组（200mg/日、C组）各20例。A、B、C三组一般资料（性别、年龄、病程及易患因素等）无显著性差异，具有可比性（详见图表1—4）。华法令为芬兰奥利安药厂生产，起始剂量为3mg/d，根据INR调整剂量，阿司匹林200mg/d，分2次口服。华法令组服药后3、7、15d分别测INR1次，根据INR调整华法令剂量，使INR分别稳定于1.6—2.0与2.1—2.5范围内。三组均于治疗前后晨起空腹采肘静脉血3毫升抽血，将全部血样离心（2000r×10min），分离血清，-20度冰箱保存待测。DD与β-TG均采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由上海药检所提供。数据以±S表示，计量资料组间检验采用方差分析，组内检验采用配对t检验，齐向性比较计数资料采用X2检验。P>0.05为显著性差异，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。结果：1.A、B、C三组治疗前后DD浓度的变化比较。三组治疗后DD浓度均显著低于治疗前（P<0.01）。A组治疗后DD浓度较B、C两组治疗后明显降低(P<0.01)。2.A、B、C三组治疗前后β-TG浓度的变化比较。三组治疗后β-TG浓度均显著低于治疗前(P<0.01)。A组治疗后β-TG浓度较B、C两组治疗后明<WP=39>显降低(P<0.01)。3.A、B、C三组治疗后栓塞发生率以A组最低，但各组间无显著性差异，考虑为病例数太少所致。讨论：本试验显示，用药后三组栓塞发生率较用药前显著降低，反映了预防性抗栓治疗可明显减少缺血性脑卒中等动脉血栓栓塞事件的发生，与国内外报道相同〔10、11〕，表明其并发症栓塞尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的主要原因之一，是房颤治疗的重要目标。尤其是标准强度华法令栓塞发生率较其他两组降低明显，并不伴以增高的出血危险，且病死率也降低。A、B、C三组血栓栓塞发生率依次升高，表明华法令预防非瓣膜性房颤的效果较阿司匹林好，且标准强度华法令效果最好，这与国内外报道文献也相同〔2、5、9、14、15〕。根据大多数国外文献报道，INR为2—3时，华法令的抗凝效果是肯定的，不伴以增高的出血危险，但其前瞻性随机对照试验都是在欧美国家进行的，属于高加索人种。中国和日本人属于蒙古人种，人种的不同很可能凝血机制也有差别，本试验的试验对象为中国人，同时初步探讨INR2.1— 2.5的华法令剂量较适合中国人预防非瓣膜性房颤血栓栓塞。治疗后三组的D二聚体、β-TG浓度较治疗前明显著的降低，以标准强度的华法令组降低最为显著，与以往的文献报道基本一致〔21、22、23〕，充分说明了华法令在预防非瓣膜性房颤<WP=40>的血栓栓塞效果优于阿司匹林，且INR在2.1—2.5之间更适合中国人种。同时证明房颤可引起全身凝血活性增强，其血栓形成与房颤的不规则运动激活血小板，凝血系统以及心内膜损伤有关，尤其主要表现为凝血因子的激活。华法令除可以抑制增高的凝血活性，同时可以提高和改善低抗凝、低纤溶状态，纠正了紊乱的凝血、抗凝及纤溶系统，防止血栓形成。阿司匹林主要通过抑制血小板聚集物TXA2的生成，而起到抗血小板作用。本试验结果提示D二聚体、 β-TG等表示血液高凝状态的分子标志物有可能成为评估房颤血栓栓塞危险性的手段之一。应用与国内外文献报道相一致〔18、19、25〕。综上所述，对于华法令预防NAVF所致的血栓栓塞，尤其是脑卒中，不但有必要而且有效，适宜剂量是使目标INR维持在2.1—2.5更好。华法令引起出血是可以预防的，要注意选择合适的剂量，应用时早期密切监护患者，保持目标INR，另外要注意药物的相互使用和患者的其他因素。有条件，有适应症使用华法令，不应偏向阿司匹林，不推荐使用固定小剂量华法令或阿司匹林联合小剂量华法令。华法令价格便宜，疗效确切。