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研究背景随着基础研究及显微技术的不断发展,对胆脂瘤型中耳炎的手术治疗,越来越多的耳科医生是在彻底去除病变的基础上进行鼓室成形术,重建听骨链及鼓膜以期术后恢复或改进听力,但开放式乳突手术同闭合式乳突手术一样仍是最基本的手术方法之一。而开放式乳突手术后有10～20%的患者出现复发性耳漏,给患者带来许多生活上的不便。为此许多学者对其的原因、预防及治疗进行了研究。目前对开放式乳突手术后复发性耳漏行再次手术治疗,已得到广泛共识。但在再次手术前仍有几个问题值得注意:①感染的乳突腔病理改变如何,感染组织如何处理;②感染的乳突腔内免疫微环境与耳漏复发的关系;③再次手术前对陈旧性乳突腔的有效术前评估;④再次手术的治疗效果。本次研究中我们将对上述问题研究分别展开研究,现报道如下。第一部分开放式乳突术后乳突腔的病理学研究目的研究开放式乳突术后乳突腔的病理学变化,为再次手术提供病理学基础支持。方法对开放式乳突手术后再次手术治疗的147耳(复发性耳漏103耳;未感染44耳),回顾性分析再次手术时的取得的标本的病理学改变。结果自147再手术耳中共取到305份手术标本(未感染耳87份;复发性耳漏耳218份)。未感染耳的中耳乳突腔内,乳突腔表面被覆复层扁平鳞状上皮,可见有上皮脱落;其下为瘢痕组织,有纤维组织玻璃样变,血管增生,少量淋巴细胞浸润,呈慢性炎症改变;植入听骨、骨片及软骨基本保持完整形态。在复发性耳漏的乳突腔内,肉芽组织最为常见,其次为感染的粘膜组织,全部标本中均可见炎性改变;植入听骨、骨片及软骨发生纤维化,变形等改变。结论开放式乳突术后,开放的乳突腔内覆盖皮肤样组织,上层为复层扁平鳞状上皮,其下为瘢痕组织,植入听骨、骨片及软骨等形态基本完整;但在复发性耳漏的乳突腔内,炎症分布广泛,肉芽组织是主要的形态,植入听骨、骨片及软骨等形态发生改变。再次手术时应将感染组织彻底清除,预防病变残留。第二部分:Toll样受体4介导的内毒素耐受在术后复发耳漏乳突腔内肉芽组织中的研究目的开放式乳突手术后,开放的乳突腔内存在着大量、复杂的细菌群,特别是复发耳漏的乳突腔中,但目前尚无对术后复发耳漏的乳突腔免疫方面的研究报道。本次研究的拟通过检测复发耳漏乳突腔肉芽组织中Toll样受体2,4及其共同下游信号分子和炎性因生成,观察感染的乳突腔微环境内天然免疫情况。方法以免疫组化,Western blot,Real-time PCR等方法检测28例复发耳漏乳突腔内肉芽组织,10例正常外耳道皮肤组织中TLR2,TLR4及下游信号分子的表达,核因子-kB(NF-kB)活性和炎性因生成TNF-a的分泌,分析肉芽组织中天然免疫状态。结果我们发现虽然复发耳漏乳突腔内肉芽组织中TLR2,4阳性细胞数量较外耳道皮肤未明显增加,两者比较无统计学意义(p＞0.05)但阳性表达的细胞类型发生变化;TLR4 mRNA和蛋白表达明显下调,两者比较有统计学意义(p＜0.05),同时肉芽组织中TLR4下游信号分子未充分激活,炎性因子TNF-a分泌未增加(p＞0.05)。结论开放式乳突手术后,复发性耳漏乳突腔内肉芽组织中TLR4及其下游信号分子和炎性因子表达下调,可能诱导复发耳漏的乳突腔微环境内内毒素免疫耐受的形成,是造成感染迁延不愈的愿因之一。第三部分:高分辨CT(HRCT)对开放式乳突术后耳的评价目的探讨高分辩CT(HRCT)在开放式乳突术后中耳乳突病变及中耳乳突结构术前评估中的应用。方法回顾性分析了65例因慢性化脓性中耳炎中耳乳突术后复发性病变行再次手术患者的HRCT结果,并应用多平面重组(MRP)及最大密度投影(MIP)对听骨链和面神经、半规管骨管的完整性进行评估,将HRCT的结果与手术所见进行相关分析。结果HRCT轴位、冠位可准确诊断中耳乳突腔内复发病变的位置和范围,但对复发胆脂瘤和肉芽组织的诊断尚不够准确;MPR可以明确显示面神经暴露、上半规管、外半规管瘘发生的具体位置,对诊断具有较高的价值;MPR和MIP能较好判断听骨链的状态,但对镫骨显示较差;HRCT的发现与手术所见有较好的相关性。结论HRCT可准确的诊断中耳乳突手术后复发、残留病变的位置和范围,并能明确面神经、半规管等重要结构的完整性以及可能的解剖改变,可对再手术的乳突腔做较准确的术前评价。第四部分:外耳道后壁重建鼓室成型对开放式乳突手术后感染乳突腔的治疗目的观察应用外耳道后壁重建鼓室成型对开放式乳突手术后感染乳突腔的治疗效果。方法对132名(148耳),因胆脂瘤中耳炎行开放式乳突手术,术后出现反复性耳漏或持续性耳漏患者,利用自体乳突骨皮质和软骨片行外耳道后壁重建鼓室成型治疗,并进行回顾性分析,定期随访(1～13年)观察术后围手术期感染的控制、干耳率、中耳的形态、听力恢复和胆脂瘤控制率。结果围手术期乳突腔的感染率较高,且感染菌群可发生变化,对干耳的时间和干耳率都有影响;90.5%(134/148)的患耳感染控制,耳漏停止获得干耳;患耳听力平均骨气导差从50.8±9.5dB提高到27.6±8.3dB,平均缩小18.9±10.1dB(p＜0.05);81%(120/148)的患耳保持基本正常的外耳道形态;16.7%(25/148)的患耳因耳漏复发再次手术,其中2耳胆脂瘤复发,复发率1.35%(2/148);患者对手术有较高的满意度。结论外耳道后壁重建鼓室成型是能够有效的治疗开放性乳突手术后出现反复性耳漏,并能改善患耳的听力,提高患者的生活质量,对胆脂瘤的复发有良好的控制,是治疗开放式乳突术后的耳漏及听力下降的积极有效的手术方法。