乳腺癌已成为威胁女性健康最常见的恶性肿瘤。中医药参与乳腺癌的治疗可改善患者的临床症状,提高生存质量,提高机体免疫力。但是乳腺癌中医证候辨证标准、诊疗体系存在不规范现象,随意性较大。我们先前的工作曾将乳腺癌分为围手术期、围化疗期、围放疗期和巩固期进行分期细化的辨证分型研究,希望规范乳腺癌的中医治疗,已经得到全国同行专家的认可。其中巩固期是中医药参与治疗时间较长的一个时期。所谓乳腺癌巩固期是指乳腺癌患者术后放化疗均结束1月后的5年期间或5年内出现复发转移之前的一段时间。中医药对该期病人常见的乏力、纳差、睡眠欠佳等身体不适或因为对疾病的担忧出现的心理压抑、烦躁易怒或内分泌治疗引起的副作用等有较好疗效,而巩固期的证候分布规律目前尚缺乏研究报告,也未有血脂、BMI作为微观指标与证候的相关性研究,所以本研究选取巩固期进行证候分布规律及证候宏观指标组成及微观指标的研究,旨在探索巩固期辨证分型,为辨证论治规范化提供依据。随访巩固期病人,发现大部分病人存在血脂的异常,同时肥胖与乳腺癌发生发展的关系也越来越受到关注。研究发现血脂、BMI(体重指数)作为肥胖相关因素是乳腺癌的高危因素之一,但是这些因素与乳腺癌预后的关系尚不明确。本研究通过对乳腺癌巩固期患者血脂代谢与复发、转移情况的随访,探索血脂、BMI与乳腺癌预后的相关性,为乳腺癌复发转移的预防与监控随访提供一定的依据。第一部分:乳腺癌巩固期证候分布规律及证型与血脂、BMI关系的研究目的:探讨乳腺癌巩固期证候分布规律,并确立证型的主要四诊信息,制定出乳腺癌术后巩固期中医证候指标组成,并与我们先前的工作用改进德尔菲法得出的证候分型结果进行比较;探索受体双阴性(ER、PR阴性)和三阴性(ER、PR、CerbB-2阴性)病人证型分布情况。探讨血脂、BMI与中医证型之间的内在联系,研究中医证候微观化指标,形成乳腺癌巩固期中医辨证规范初稿,为下一步巩固期患者的中医药辨证论治提供的理论依据。方法:对乳腺癌巩固期患者进行时期横断面观察,采集证候信息,运用描述性分析、卡方检验、方差分析、秩和检验、聚类分析、频数归一化权重计算等统计学方法与专家咨询相结合的方法,构建证候诊断标准,规范巩固期辨证分型。探索证候在受体双阴性和三阴性病人中的分布情况采用Ward法。巩固期血脂、BMI与证候之间的关系,采用方差分析或秩和检验。结果:经过统计学分析及专家咨询,本研究结果提示乳腺癌巩固期证型聚四类较为符合临床实际,分别为脾肾两虚型、有病无证型、肾虚血瘀型和肝肾阴虚型;并根据权重情况确立了每一证型的主要四诊信息。脾肾两虚型主要表现为面色萎黄、腰膝酸痛、潮热、体倦乏力、健忘、自汗、烦躁易怒、患侧上肢麻木、舌质淡、舌苔薄、脉弦、脉细;有病无证型为乳腺癌术后,无明显不适,舌质淡、舌苔薄、脉弦或细;肾虚血瘀型主要主要表现为腰膝酸痛、健忘、易醒、术口麻木、患侧上肢麻木、经色暗红、多梦、体倦乏力、烦躁易怒、潮热、性欲减退、口干、失眠、舌质暗、舌下脉络青紫、舌苔薄、脉细。肝肾阴虚型主要表现为口干、咽干、易醒、腰膝酸痛、五心烦热、潮热、耳鸣(如虫鸣)、性欲减退、口腔溃疡、体倦乏力、手足麻木、头身困重、健忘、烦躁易怒、术口麻木、患侧上肢麻木、肢冷、头晕目眩、胸闷、术口疼痛、多梦、失眠、咽喉肿痛、抑郁喜叹息、舌质暗或淡、舌苔白或薄、脉细。其中≤39岁组病人有病无证型病人所占比例最大,40～59岁病人有364例,其各证型的分布规律与总体样本(551例)病人分布差异不大,≥60岁病人中脾肾两虚型与肝肾阴虚型病人所占比例较大。受体双阴、受体双阳、受体单阳、三阴性患者在聚四类证型中分布较均等,经卡方检验结果提示差异无统计学意义。6项血脂和BMI指标和四个证型组间样本均数间的多重比较除脾肾两虚型和肾虚血瘀型患者载脂蛋白A的差异有统计学意义外(P=0.0187),余样本均数间的两两比较差异均无统计学意义。结论:1.乳腺癌巩固期证候聚四类证型较符合临床实际,分别为脾肾两虚型、有病无证型、肾虚血瘀型和肝肾阴虚型;并根据权重情况确立了每一证型的主要四诊信息。大于60岁的乳腺癌患者更容易出现脾肾亏虚和肝肾阴虚的症状。小于40岁的乳腺癌患者呈现有病无证型较多。2.聚类结果与原运用改进德尔菲法对乳腺癌巩固期辨证规范化研究得出的证型结论比较。二者即存在一定的差异,又在某些方面可达成共识。二者在临床应用中可互相补充,相得益彰,希望在下一步多中心、大样本的研究中取得一致可靠的结论。3.各证型在受体双阴、双阳、单阳和“三阴性”乳腺癌患者中的分布较均等,在临床中应以辨证论治、选方治疗。4.6项血脂指标及BMI不适合作为聚四类证候的微观辨证指标。第二部分血脂、BMI与受体双阴性乳腺癌预后关系的研究目的:通过随访乳腺癌巩固期受体双阴性患者,研究乳腺癌患者血脂、BMI与预后之间的关系,探讨血脂代谢变化与乳腺癌复发转移的关系。方法:将受体双阴性患者术前血脂、BMI正常患者与血脂、BMI异常患者的复发、转移和死亡率进行比较,采用卡方检验;乳腺癌患者血脂、BMI与复发转移之间的相关分析,采用直线相关分析进行初筛,选取回归系数较大的变量进入逐步回归分析,采用logistic逐步回归法。乳腺癌受体阴性出现复发、转移者术前、术后巩固期(术后1年)及出现复发、转移后的血脂情况的比较,采用t检验、ANOVA分析或秩和检验。结果:在受体双阴乳腺癌中血脂异常组复发转移率与死亡率明显高于血脂正常组患者,经过卡方检验,P＜0.05,差异有统计学意义。BMI≥25组的患者复发、转移和死亡率大于BMI＜25组的患者(P＜0.05),差异有统计学意义。采用Logisticregression进行各项血脂、BMI与预后相关性分析,结果甘油三酯(TG)、哺乳时间、高密度脂蛋白(HDL-C)进入方程。Wald值与P值分别为14.705(P＜0.001)、4.517(P=0.034)、4.919(P=0.027)。受体双阴患者手术前、巩固期、复发转移后三个时段的甘油三酯、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B四项血脂数据两两比较差异均有统计学意义,手术前胆固醇与巩固期胆固醇数据差异无统计学意义,但是手术前与复发转移后以及巩固期与复发转移后差异均具有统计学意义(分别为P＜0.001,P=0.005),三个时段的高密度脂蛋白之间差异均无统计学意义。结论:非高密度脂蛋白(包括甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B)的升高均与乳腺癌的复发、转移有关,在疾病随访过程中非高密度脂蛋白的逐步升高提示对乳腺癌的预后不利,其中与乳腺癌复发、转移关系最密切的是甘油三酯和高密度脂蛋白。另外高体重指数也是乳腺癌预后的不利因素之一。综上所述,本研究对乳腺癌巩固期的证型研究进行了有益的探索,认为聚四类证型较符合临床实际,并根据权重情况确立了每一证型的主要四诊信息。并进行了血脂、BMI作为微观量化指标与证型之间关系的研究,发现血脂、BMI不适合作为巩固期证候的微观量化指标,形成乳腺癌巩固期中医辨证规范初稿。随访巩固期受体双阴性患者,发现血脂、BMI与乳腺癌预后存在相关,通过降低血脂及BMI的相关措施,有可能延缓乳腺癌的复发转移。