1.文献研究从病名、病因病机等方面回顾了中医对失眠(insomnia)的认识,总结了失眠的中医证候规律、现代中医治法和方药研究概况,分析了目前中医治疗失眠存在的问题及研究方向;介绍西医对失眠定义、流行病学、病理生理、治疗进展及存在的问题等。2.临床研究2.1失眠患者病机及处方用药规律分析2.1.1研究目的对2012年1月至2014年12月于广州中医药大学第一附属医院门诊就诊的失眠(不寐)患者进行回顾性研究,主要研究失眠患者的性别、年龄、辨证及方药使用特点。以期找出失眠(不寐)患者的发病规律,为进一步指导临床用药及进行科学研究打下基础。2.1.2研究内容及方法主要统计纳入的失眠患者年龄结构、性别比例及中医方药使用特点。分析近三年广州中医药大学第一附属医院就诊的失眠患者发病的特点及影响因素,并探讨中医方剂及药物使用特点,总结失眠的主要治则治法。2.1.3研究结果共纳入12901例18839诊(同一患者不同时间使用同样方药计为一诊)处方。年龄最小者18岁,年龄最大者99岁,平均年龄43.32± 14.18岁。失眠患者以21-60岁年龄段为主,女性多发。18839张中药方共使用中药485味,使用频次在100次以内的中药有275味,使用频次在1000次以上的中药为71味,如甘草、酸枣仁、茯苓、白芍、首乌藤、柴胡、白术、合欢皮等。将最常用的71味中药按药物的主要作用可归类为清热、养阴、化痰蠲饮和胃、行气解郁、重镇安神、补气温阳、活血养血、祛风等。临床治疗失眠常用方剂为酸枣仁汤、百合地黄汤、六味地黄丸、二至丸、温胆汤等。2.1.4结论失眠患者以21-60岁年龄段为主,女性为多。这部分人群因生理、生活、工作压力、饮食等原因更易于出现阴虚郁热之失眠。通过对治疗失眠的方药分析,可以看出,治疗失眠最常用的治法为“养阴清热、化痰和胃、疏肝解郁清热、益气养阴养血、活血化瘀、调和营卫”等。治虚证方面以养阴药使用频率最高,养血药次之;在治实证方面,最常用的为化饮和胃药、解郁行气药、清热药。临床对失眠(不寐)的辨证不外虚实两端,虚证虽分阴、血、气、阳,但最常见仍为阴血不足;实证则多热(火)、郁、痰、饮、瘀;而因这些病理因素导致的胃失和降及营卫不和是临床失眠的常见病机。2.2养阴清热和胃法治疗失眠的临床观察2.2.1研究目的观察养阴清热和胃法(枣仁神安方)治疗阴虚郁热型失眠的临床疗效。2.2.2研究方法按照《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》(第一辑)和2010年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》的失眠的诊断标准,参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》及《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》(第一辑)不寐阴虚火旺证及中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)阴虚郁热证等,制定阴虚郁热型的证候判定标准,收集符合纳入标准的失眠病人43例,治疗前后使用一般情况调查表、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、中医证候调查表评价药物疗效,观察药物安全性,并对观察指标进行统计学处理和分析。2.2.3结果2.2.4.1病例纳入情况本研究共收入符合纳入标准的病人47例,其中,4例患者依从性较差,疗程未足1/2,不计入统计分析;有7例患者疗程超1/2,患者因自身原因拒绝继续服用中药,计入疗效分析;完成整个疗程患者36例,计入疗效分析。共43例研究对象计入疗效分析。2.2.4.2 PSQI各成分得分、总分比较治疗前后使用PSQI调查,结果发现,研究对象用药前后的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、日间功能及总积分比较均有显著差异(P<0.01或P<0.05)。2.2.4.3中医主要症候积分比较经枣仁神安方治疗后,患者在寐差、难入寐程度、频度、易醒或早醒、多梦、神疲、困倦等方面较治疗前均有明显改善(P<0.01),说明枣仁神安方加味能明显改善患者的睡眠质量。2.2.4.4研究对象治疗前后中医症候疗效观察经枣仁神安方加味治疗后,中医症候总有效率达90.70%,临床效果良好。2.2.4.5研究对象治疗前后临床疗效判定结果按照《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》(第一辑)的疗效判定标准,纳入病例43例,痊愈8例,显效14例,有效16例,无效5例,总有效率88.38%。2.2.4结论从研究结果来看,用枣仁神安方加味治疗后的患者,PSQI各组成要素评分均较治疗前明显减少,说明患者在睡眠质量、入睡时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱及日间功能状态等各个方面均有一定程度的改善,尤其在睡眠质量、入睡时间、睡眠紊乱、日间功能等方面效果明显(P<0.01),在总睡眠时间及睡眠效率方面,也有改善(P<0.05)。而治疗后中医阴虚郁热型失眠证候主要症状要素评分也较治疗前明显降低(P<0.01),进一步验证枣仁神安方对患者神疲体倦、多梦、入睡困难、易醒等症状有明显改善。而按照睡眠状态改善的程度及中医证候改善尼莫地平法评价疗效,枣仁神安方治疗阴虚郁热证患者总临床有效率达88.38%,中医证候改善总有效率达90.7%,说明该方能改善阴虚郁热证失眠患者的睡眠质量,且对阴虚郁热症状效果显著,可以提高患者生存质量。研究结果表明,以养阴清热和胃法为组方原则的枣仁神安方对阴虚郁热型失眠患者具有较好的临床疗效,值得进一步深入研究。3实验研究3.1研究目的通过建立失眠大鼠模型,观察枣仁神安方对失眠大鼠脑组织中枢神经递质的影响,初步探讨枣仁神安方的作用机理。3.2研究方法雄性SD大鼠60只,随机分为空白对照组、模型组、枣仁神安方高剂量组、枣仁神安方中剂量组、枣仁神安方低剂量组和安定组,每组10只。除空白组外,其余各组参照文献,使用对氯苯丙氨酸(PCPA)制作失眠大鼠模型,造模成功后,空白对照组、模型组每日分别予双蒸水灌胃;枣仁神安方低、中、高剂量组予枣仁神安方水煎液进行灌胃;安定对照组予安定片混悬液灌胃;均灌胃10天,1次/天。3.3检测指标大鼠海马组织谷氨酸(Glu)和γ-氨基丁酸(GABA)含量,大鼠海马组织中5羟色胺(5-HT)的表达情况,大鼠下丘脑中胆囊收缩素-8(CCK-8)表达情况。3.4结果3.4.1枣仁神安方对失眠大鼠海马组织谷氨酸的影响PCPA造模后,失眠模型大鼠海马组织中Glu含量显著升高(P=0.000)。药物干预后,枣仁神安方高剂量组、枣仁神安方中剂量组和安定组Glu含量显著下降,明显低于模型组(P=0.000),且高剂量组与空白对照组比较无明显统计学差异(P=0.147,>0.05);枣仁神安方高剂量组、中剂量组差异不明显(P=0.563,>0.05),但均优于低剂量组(P=.000)。该结果提示,PCPA所致失眠的机制可能与大鼠海马组织兴奋性氨基酸Glu含量升高有关,枣仁神安方通过降低Glu含量从而达到抗失眠作用;枣仁神安方降低失眠大鼠海马组织Glu含量的作用可能与剂量相关。3.4.2枣仁神安方对失眠大鼠海马组织γ-氨基丁酸的影响PCPA造模后,失眠模型大鼠海马组织中GABA含量显著降低(P-0.000,<0.05)。药物干预后,枣仁神安方高剂量组、中剂量组、安定组GABA含量显著升高,明显高于模型组(P=0.000,<0.05),但仍低于空白对照组(P=0.000,<0.05)。枣仁神安方高剂量组GABA含量与中剂量组比较有显著性差异(P=0.002,<0.05),中剂量组优于低剂量组(P=0.000,<0.05);高剂量组GABA含量与安定组比较无显著性差异(P=0.833,>0.05)。该结果提示,PCPA所致失眠的机制可能与大鼠海马组织抑制性氨基酸GABA含量下降有关,枣仁神安方可上调GABA含量,且其作用与剂量相关,呈现量效关系,药物达到一定浓度效果与安定相当。3.4.3枣仁神安方对失眠大鼠海马组织5-HT的影响表达的影响PCPA所致失眠大鼠海马组织中5-HT的阳性表达和积分光密度值显著降低(均为P=0.000,<0.05);与模型组相比,安定组及枣仁神安方高、中、低剂量组均能显著提高海马组织中5-HT阳性表达和积分光密度值(均为P=0.000,<0.05),且能达到空白组水平(均为P>0.05),高剂量组5-HT阳性细胞表达率高于空白组及安定组水平(分别为P=0.000、P=.003,均<0.05)。枣仁神安方高剂量组海马组织中5-HT积分光密度值和阳性表达率与低剂量组相比有统计学意义(分别为P=0.019、P=0.000,均<0.05),提示疗效可能与药物浓度相关。3.4.4枣仁神安方对失眠大鼠下丘脑CCK-8表达的影响PCPA所致失眠大鼠下丘脑组织中CCK-8的含量显著降低(P=0.000,<0.05)。枣仁神安方高剂量组、枣仁神安方中剂量组、枣仁神安方低剂量组和安定组均显著提高失眠大鼠下丘脑组织中CCK-8的含量(分别为P=.000、P=0.000、P=0.001、P=0.000,均<0.05)。枣仁神安方高剂量组CCK-8含量高于枣仁神安方中剂量组,差异有统计学意义(P=0.000);枣仁神安方中剂量组CCK-8含量高于枣仁神安方低剂量组,两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。结果提示,枣仁神安方可能是通过上调失眠大鼠下丘脑组织中CCK-8的含量从而达到改善睡眠的作用,枣仁神安方促进CCK-8释放效果呈现一定的浓度依赖,其作用机制与安定类似。3.5结论综上所述,枣仁神安方治疗失眠的作用机理可能与阻断兴奋性氨基酸Glu释放,促进抑制性氨基酸GABA释放,提高脑内5-HT含量,增加下丘脑中CCK-8的表达,使其达到动态平衡有关,通过抑制觉醒和兴奋,促进睡眠,调节睡眠-觉醒周期,发挥镇静、催眠的作用。