下胫腓联合损伤在临床上比较多见,可以单独存在,而更多的情况是与踝关节骨折同时并发1。下胫腓联合不稳定将产生踝关节疼痛、功能障碍、甚至最终发生创伤性骨关节炎2。下胫腓前韧带是构成下胫腓联合的重要结构之一,它呈多束复合结构,生物力学研究认为该韧带为下胫腓联合提供约35%的稳定性。然而长期以来,临床上对下胫腓前韧带损伤的处理却是消极而冷淡的。事实上,许多基础研究的证据表明3,下胫腓前韧带非常重要,而且自我修复能力比较差。首先,下胫腓前韧带由平行排列的致密胶原纤维构成,这一组织学特性是与该韧带需要承受较大应力相适应的。其次,运动学研究发现,当踝关节完成最大跖屈到最大背伸的运动时,下胫腓联合中腓骨的运动是轻微外移、后移和外旋,下胫腓前韧带对于这三向运动都有非常直接的保护和限制作用。再次,血管造影研究发现4,大多数人(63%)下胫腓前韧带的血供仅仅来源于腓动脉的前支。腓动脉的前支在踝关节面近端3cm处穿骨间膜到达前方,此血管在踝关节骨折的同时极有可能已经断裂,这注定下胫腓前韧带的愈合非常困难。另一方面,目前下胫腓联合损伤的最常用治疗方法——下胫腓联合螺钉受到了越来越深刻的反思5,6。人们越来越在意它过高的畸形复位率,越来越不希望牺牲可运动的下胫腓联合关节的正常生理活动,越来越不愿承受二期需要取出该螺钉的代价。踝关节的解剖性固定是既恢复下胫腓联合稳定而又避免使用下胫腓联合螺钉的希望所在。旧理论认为,当一个稳定环仅存在一处断裂时,该系统仍然是稳定的。但该理论仅适用于刚性结构的稳定环;而由多处韧带连接的柔性稳定环,哪怕只残留一处断裂,依然可能造成整个系统的不稳定。下胫腓联合正是如此。因此,下胫腓前韧带的损伤修复不应继续缺席,而应作为一个重要的环节发挥作用。本研究详细测量了国人下胫腓前韧带的解剖学参数;通过有限元分析阐明下胫腓前韧带对于维持下胫腓联合的稳定,主要是外旋应力下的稳定性作用非常重要;对尸体标本的动作捕捉研究进一步证实和强化了这一结论。本研究还证明,动画丝攻试验特异性优异的同时还大大提高了术中诊断下胫腓联合不稳的敏感性,从而找到了理想的术中诊断方法。我们设计了踝关节外侧勺形切口,以保障处理后踝骨折的同时可以探查下胫腓前韧带,并且切开在直视下复位下胫腓联合。在应用该切口进行临床治疗的过程中,我们对下胫腓前韧带的损伤进行了观察和分类,将其分为3型。Ⅰ型为胫骨或腓骨侧韧带止点处较大块的撕脱性骨折;Ⅱ型为韧带从止点骨面处剥脱,可伴有极小块的撕脱性骨折;Ⅲ型为韧带体部的断裂。我们制定了Ⅰ型以2.5mm空心双头加压螺钉复位固定撕脱骨块、Ⅱ型以锚钉或借助钢板的缝合孔缝合修复、Ⅲ型予缝线端端吻合修复的治疗策略,疗效满意。通过随机对照研究,我们证实重建下胫腓前韧带的稳定性与使用下胫腓联合螺钉相比,畸形复位率较低,无需二次手术,并且疗效相当,可以作为一项很有价值的治疗选择。