阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)发病率高,可引发或加重高血压、心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗及脑卒中等,增加心血管疾病发病率和死亡率的风险。OSAHS是房颤发生发展的独立危险因素。阵发性房颤若频繁发作,日久可进展成为持续性房颤。阵发性房颤合并OSASH目前缺乏确效治疗药物,射频消融术、外科手术等治疗手段存在明显局限性,且治疗依从性较差。目前房颤治疗达标率存在严重不足,其基本治疗原则如维持窦性心律、控制心室率及抗凝强度均远未达标。房颤的药物治疗存在转复及维持窦律困难,易复发,且手术费用较高并具有不可预知风险等方面的问题。而在疾病早期就联合中药治疗有望提高房颤总体疗效,缓解临床症状,降低复发率,减缓合并症进展,改善预后。中医药还能够减轻西药副作用,安全性良好,对于降低阵发性房颤合并OSAHS的致死致残率,提高患者生活质量,降低治疗费用,促进社会经济和谐发展具有积极作用。单病例随机对照试验是将随机对照的原理应用于单一病例所进行随机、多周期二阶段交叉设计的研究方案,阵发性房颤为慢性、反复发作性的疾病,适用于单病例随机对照试验。单病例随机对照试验可通过反复在同一个体身上进行多次的交叉对照研究,通过观察患者对干预措施的反应,来评价某种药物与安慰剂或另一种药物比较的疗效,优选出对于该患者最佳的治疗措施。单病例随机对照试验的个体化治疗理念与中医辨证论治有相通之处。中药复方通过作用于多个靶标和多种途径来发挥其治疗作用,传统研究很难阐明其作用机理。随着生物信息学的飞速发展和广泛应用,网络药理学方法被用来系统地反映中药复方多组分,多靶标,多途径和复杂疾病之间的相关性。网络药理学是通过网络平衡的整体观来探索药物与机体互作关系的学科,可反映多靶点与多疾病间的复杂关系,对于研究复杂疾病发病机制及治疗靶标具有重要价值。其与中医学整体观有相通之处。因此,本研究旨在通过网络药理学方法预测调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制。以期为深入开展中药复方治疗阵发性房颤合并OSAHS的基础实验研究及临床合理应用提供参考依据。本研究包括三部分内容:第一部分为文献综述:分别从OSAHS相关房颤的中西医结合研究进展、单病例随机对照试验在中医药领域的研究进展两个方面进行传统文献综述;并对OSAHS对冠心病患者房颤风险影响进行系统评价,发现OSAHS能够增加冠心病患者房颤发生的风险,且OSAHS严重程度越重,发生房颤的风险越大。第二部分为调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的临床研究。采用随机、双盲的单病例随机对照试验研究设计,共纳入16例阵发性房颤合并OSAHS患者,使用调肝益气定悸方与安慰剂进行三轮二阶段交叉对照,共持续23周。以观察调肝益气定悸方在预防房颤复发、减少房颤发作频率及缩短房颤持续时间、改善临床症状等方面的疗效;探索适用于评价中医药治疗阵发性房颤合并OSAHS的研究方法。第三部分为调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制研究,基于网络药理学方法,借鉴系统药理学思路,从“药物成分-作用靶点-信号通路-疾病”系统阐释调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制。第一部分:OSAHS对冠心病患者房颤风险影响的系统评价目的:系统评价OSAHS对冠心病患者房颤发病风险的影响方法:计算机检索中国知识基础设施工程(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library 等中外文数据库,搜集OSAHS与冠心病或冠状动脉旁路移植术后房颤风险关系的队列研究,检索时限均从建库至2018年7月2日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入11个队列研究,包括709例OSAHS患者和975例非OSAHS患者。结果显示,OSAHS明显增加冠心病患者房颤的发病风险[OR=3.00,95%CI(2.31,3.90),P<0.00001]。亚组分析结果显示:①采用多导睡眠监测(PSG)诊断的冠心病合并OSAHS患者发生房颤的风险增加[OR=3.24,95%CI(2.26,4.65),P<0.000 01],其中冠心病合并中重度OSAHS患者发生房颤的风险更高[OR=5.60,95%CI(3.28,9.56),P<0.000 01];②采用柏林问卷调查(BQ)评估的冠心病合并高风险OSAHS患者发生房颤的风险也比冠心病合并低风险OSAHS 患者增加[OR=2.21,95%CI(1.50,3.26),P<0.001]。小结:OSAHS明显增加冠心病患者房颤发生的风险,且OSAHS严重程度越重,发生房颤的风险越大。第二部分:调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的单病例随机对照试验研究目的:通过单病例随机对照试验方法,观察调肝益气定悸方在预防房颤复发、减少房颤发作频率及缩短房颤持续时间、改善临床症状等方面的疗效;进一步探索调肝益气定悸方临床疗效评估的研究方法,为寻找适用于中医药个体化的疗效评价的临床研究方法提供科学依据。方法:采用系列单病例随机对照试验,以自身病例作为对照,采用随机、双盲、三轮二阶段交叉对照设计的研究方案。共纳入16例受试者,采用试验药物(调肝益气定悸方)与安慰剂自身前后交替对照,每位受试者将接受三轮治疗交替周期,每轮治疗交替周期为8周,包括调肝益气定悸方与安慰剂两个治疗阶段,每个治疗阶段前3周为治疗期,后1周为洗脱期,疗程共23周。试验药物与对照药物的使用顺序为随机双盲。分别在3w末、7w末、11w末、15w末、19w末、23w末进行病症信息及疗效指标采集,包括房颤发作频率、房颤持续时间、临床症状、中医证候积分、中医证候疗效、心率变异性、生活质量评分等。结果:(1)与对照期相比,受试者4、受试者10、受试者11治疗期的房颤发作频率及持续时间(即房颤负荷)显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),其余受试者治疗期的房颤负荷较对照期相比有降低趋势,但差异未见统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,所有受试者治疗期的房颤负荷明显降低,差异具有统计学意义(P=0.049);与治疗前相比,所有受试者对照期的房颤负荷有降低的趋势,但差异未见统计学意义(P=0.115)。(2)与治疗前相比,治疗期的心率变异性时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、三角指数均升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比,治疗期的PNN50有升高趋势,但差异未见统计学意义(P>0.05)。(3)合并全部病例的每轮治疗期与对照期的临床症状疗效结果显示,治疗期的临床症状疗效优于对照期,差异具有统计学意义(P=0.002)。(4)与治疗前相比,所有病例的每轮治疗期与对照期的中医证候积分均有所减低。13例受试者每轮各期中医证候积分合并后结果显示,与对照期相比,病例1、病例2、病例6、病例7、病例9、病例10、病例12治疗期的中医证候积分均明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。(5)与对照期相比,治疗期的病例1、病例2、病例6、病例7、病例9、病例10、病例12的中医证候疗效优于对照期,差异均具有统计学意义(P<0.05)。(6)治疗期的病例3、病例4、病例5、病例8、病例12、病例13、病例14、病例15生活质量评分高于对照期,其差异具有统计学意义(P<0.05)。(7)完成全部试验的受试者行多导睡眠监测发现,与治疗前相比,治疗后的多导睡眠监测相关指标AHI、ODI、睡眠呼吸暂停/低通气总次数、平均呼吸暂停/低通气时间均有降低趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。最低SaO2在治疗后未见明显升高,差异无统计学意义(P>0.05)。小结:调肝益气定悸方能够预防房颤复发、减少房颤发作频率及缩短房颤持续时间,改善心率变异性时域指标,改善临床症状,降低中医证候积分,且中医证候疗效显著,同时能够提高生活质量。调肝益气定悸方对血尿常规及肝肾功能均无明显影响,未见毒副作用,安全性良好。第三部分:基于网络药理学探索调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制研究目的:通过网络药理学方法预测调肝益气定悸方药物成分治疗阵发性房颤合并OSAHS的潜在作用靶点及信号通路,探索调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制。以期为深入开展中药复方治疗阵发性房颤合并OSAHS的基础实验研究及临床合理应用提供参考依据。方法:首先采用TCMSP数据库及BATMAN-TCM分析平台检索并获取调肝益气定悸方中11味药物酸枣仁、甘松、延胡索、仙鹤草、蒺藜、牡蛎、炙甘草、党参、白芍、麦冬、桂枝的药物成分及候选靶点。接着以“paroxysmal atrial fibrillation”及“obstructive sleep apneahypopnea syndrome”为关键词,在疾病基因数据库Genecards中检索阵发性房颤合并OSAHS疾病相关靶点,再将调肝益气定悸方药物成分靶点与阵发性房颤合并OSAHS疾病相关靶点取交集,得到调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的潜在作用靶点,接着结合STRING数据库与Cytoscape 3.7.1软件构建并分析潜在作用靶点蛋白互作网络。将调肝益气定悸方药物靶点网络与阵发性房颤合并OSAHS疾病靶点网络相映射,构建“药物候选成分-潜在作用靶点-疾病”互作网络,获得调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的药效成分及其潜在作用靶点。通过对调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的潜在靶点互作网络进行拓扑分析,确定关键治疗靶点;通过对潜在靶点进行GO功能注释及KEGG通路富集分析,预测相应靶点的信号通路,构建调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的“药物成分-关键治疗靶点-信号通路”网络。结果:(1)调肝益气定悸方11味药物共有活性成分214个,其作用于422个候选靶点。分别来源于酸枣仁、甘松、延胡索、仙鹤草、蒺藜、炙甘草、党参、白芍、麦冬、桂枝的8、5、50、9、11、89、18、7、8、5个活性成分为治疗阵发性房颤合并OSAHS的有效成分。(2)经疾病基因数据库检索得到阵发性房颤合并OSAHS疾病相关靶点232个。(3)调肝益气定悸方214个活性成分作用于422个候选靶点,将其与232个阵发性房颤合并OSAHS疾病相关靶点相映射,得到调肝益气定悸方189个活性成分作用于55个阵发性房颤合并OSAHS疾病相关靶点。(4)通过对调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的潜在治疗靶点互作网络进行拓扑分析,获得白介素-6(IL6)、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮生长因子-α(VEGFA)、蛋白激酶-1(AKT1)、丝裂原激活的蛋白激酶-3(MAPK3)、白介素-1B(IL1B)、胰岛素(INS)、细胞肿瘤抗原p53(TP53)共8个关键治疗靶点。(5)通过对潜在治疗靶点进行GO功能注释及KEGG通路富集分析,共发现65条生物学过程,14个分子功能相关过程,10条细胞组分表达过程及92条信号通路。其中调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的作用机制可能主要与调节MAPK级联反应的正调控、NO生物合成过程的正调控、对缺氧的反应、RNA聚合酶II启动子转录的正调控、I-kappaB激酶/NF-kappaB信号的正调控、细胞增殖的正调控等生物学过程有关;与调控肿瘤坏死因子(TNF)信号通路、低氧诱导因子(HIF-1)信号通路、磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B(PI3K-Akt)信号通路、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路等有关。小结:调肝益气定悸方中189个主要成分作用于55个阵发性房颤合并OSAHS 疾病相关靶点,其中,IL6、TNF、VEGFA、AKT1、MAPK3、IL1B、INS、TP53为调肝益气定悸方治疗阵发性房颤合并OSAHS的关键靶点,主要富集于TNF信号通路、PI3K-Akt信号通路、HIF-1信号通路、MAPK信号通路。