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功能性排便障碍(FDD)在罗马Ⅲ标准中归类为功能性便秘中的一个类型,是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现的肠道功能性疾病。其发病机制目前尚不明确,本研究运用神经电生理检测方法,通过联合经颅刺激运动诱发电位(TMS-CMEP)和直肠电刺激体感诱发电位(CEP)检测,探讨人体大脑皮质——肛门直肠的运动和感觉神经通路状态与排便障碍的关系,研究它们在FDD发病中的价值。并且以此为依据,探索针灸治疗FDD的神经机制。目的 (1)研究志愿者TMS-CMEP和CEP,了解正常人人体大脑皮质—肛门直肠运动和感觉神经传导功能状态,建立实验室正常值范围。(2)分析比较FDD患者和志愿者TMS-CMEP和体感诱发电位CEP的差异,探讨神经传入和传出通路在FDD发病中的意义。(3)运用针灸的方法调节运动和感觉神经传导功能从而治疗FDD患者,观察近期疗效,并进一步探索针灸治疗的神经机制。方法 (1)本研究招募健康志愿者30例作为正常对照组。男13例,女17例,年龄19-35岁,平均年龄24.67±7.14岁。全组人员均为健康志愿受试者,无胃肠道功能异常,体格检查均正常。同时,依据罗马Ⅲ标准收集FDD患者60例,其中男23例,女37例,年龄23岁-69岁,平均年龄51.12±15.60岁,病程7.58±7.14年。所有患者分为盆底失弛缓型便秘39例,盆底松弛型便秘21例。所有患者均排除其它消化系统和神经系统疾病,分别检测健康志愿者和FDD患者的腰脊神经根刺激诱发电位(MS-LMEP), TMS-CMEP和CEP。(2)本研究FDD患者中,有30例自愿接受针灸治疗,其中男11例,女19例,年龄25岁-65岁,平均年龄46.44± 11.28岁,病程0.5-24年。便秘类型:盆底失弛缓型便秘23例,盆底松弛型便秘7例。治疗前填写问卷调查表,排便症状系统评分,随后针灸治疗两疗程,20天后观察其临床疗效,同时治疗前后分别进行了MS-LMEP,TMS-CMEP和CEP的检测。结果(1) 30例健康志愿者MS-LMEP检测后均可引出一大正波,波幅大小在400至1100uv之间,平均值725.63±178.23uv,潜伏期长短在2.6ms到3.7ms之间,平均值为3.35±0.41ms; TMS-CMEP检测后正波波幅在88.9uv至234.7uv之间,平均值193.06±79.01uv,潜伏期长短在18.3ms到21.2ms之间,平均值为20.73±2.07ms;经颅刺激运动诱发电位检测后P1波的潜伏期在34.5ms-49.4ms之间,平均值为45.49±4.87ms;刺激到第一个正波N1出现,时间在72.3ms-1 12.6ms之间,平均值为98.20±21.09ms; P1-N1 波幅在3uv至7.7uv之间,平均值4.30±1.49uv, P2潜伏期在 159ms 到254ms之间,平均值为213.44±25.08ms。(2) FDD患者与健康志愿者比较,MS-LMEP检测诱发电位波的潜伏期延长,波幅降低,经t检验,p值小于0.05,有显著统计学差异。并且潜伏期和括约肌长度呈负相关,相关系数是-0.354。该结果说明FDD患者从刺激点(L4脊神经根)到肛门括约肌间的运动神经有脱髓鞘病变,神经传导速度减慢,推测外周神经系统的这种改变影响了其支配的盆底肌功能,推测这可能是FDD发病的基础。(3) 60例FDD患者TMS-CMEP检测,52例(86.67%)患者成功引出CMEP,8例(13.33%)患者未引出,其中3例患者双侧波形缺失;5例患者单侧波形缺失。52例FDD患者组和健康志愿者TMS-CMEPL比较,FDD组波幅降低,经统计学比较有显著差异(P<0.05),而皮质潜伏期和峰间期轻度延长,经统计学比较无显著差(P>0.05)。FDD组CMEP潜伏期与最大收缩压呈正相关(经spearman分析),相关系数是0.421。CMEP波幅与LMEP波幅呈正相关,相关系数是0.331。以上结果表明部分FDD患者皮质兴奋性及皮质下运动神经通路发生了改变,该下传通路功能不良,高级中枢不能有效控制低级中枢活动,表现盆底肌不稳定甚至异常收缩,是导致排便障碍的病理生理基础,也进一步证实了脑-肠轴传出通路异常是FDD发生的神经机制之一。(4) FDD患者与健康志愿者CEP比较:FDD患者P1、P2波潜伏期较对照组明显延长,经统计学比较有显著差异(P<0.05); P1-N1峰间波幅有延长趋势,但无统计学差异。该结果反映FDD患者在直肠内脏低敏感状态下有显著神经传递的病理生理变化,提示内脏敏感性减弱和感觉传入通路的异常可能是FDD病理生理过程的重要因素,也进一步证实了脑-肠轴传入通路异常是FDD发生的神经机制之一。(5)本研究对30例FDD患者针灸治疗前后分别进行MS-LMEP、TMS-CMEP、CEP检测。研究发现患者MS-LMEP的波幅治疗后明显增高(p值<0.05) ; CEP的P1波潜伏期与治疗前比较时间缩短(p值<0.05),CEP其余波N1,P2,潜伏期及P1-N1波幅变化不明显;TMS-CMEP波潜伏期和波幅治疗前后没有明显变化。这些结果说明针灸治疗便秘主要是通过改善患者的内脏感觉传入功能,针对FDD患者直肠感觉功能减退的病理生理学发生作用。而其对中枢皮质兴奋性及皮质下传出通路作用不明显,但针灸可以改善FDD患者外周运动神经的脱髓鞘病变,这些可能是针灸治疗便秘的重要神经机制。结论 (1)正常人MS-LMEP、TMS-MEP、CEP三种新型神经生理学检测易于开展,实验室正常值分布集中,数据可信,说明可以用于临床相关疾病的诊断并且有临床推广价值。(2) FDD患者存在外周运动神经的脱髓鞘病变,神经传导速度减慢,影响了其支配的盆底肌功能,推测这是FDD发病的基础。(3) FDD患者皮质兴奋性及皮质下运动神经通路发生改变,下传通路功能不良影响了高级中枢对低级中枢活动的有效控制,表现为盆底肌不稳定甚至异常收缩,说明脑-肠轴传出通路(运动神经通路)异常是FDD发生的神经机制之一。(3)内脏敏感性减弱可能是FDD病理生理过程的重要因素,脑-肠轴传入通路(感觉神经通路)异常也是FDD发生的神经机制之一。(4)针灸治疗FDD主要是通过改善感觉传入神经通路发生作用,而对皮质下运动神经传出通路无明显作用。