研究背景:随着人口老龄化趋势较快、慢性病流行形势严峻,对农村卫生服务体系改革提出了新的挑战,如何纵向整合三级医疗服务网,如何为农村居民提供连续、协调的整合型服务,已成为我国农村医改的重要任务之一。慢性病服务被认为是最适合、最主要的服务整合项目,慢性病服务纵向整合被认为是改进质量、节省费用的基本途径,是提高慢性病管理水平的重要方式。研究目的:本研究旨在通过理论分析,构建农村慢性病服务纵向整合理论与分析框架。通过以高血压和糖尿病两种常见慢性病为研究病种,评估调查地区慢性病服务纵向整合的现状及其影响因素,发现存在的问题与原因,为进一步完善农村慢性病服务纵向整合策略提供参考。研究方法:采用文献研究的方法,在ICCC框架和SPO模型的指导下构建理论与分析框架。利用多阶段随机抽样对调查对象进行现场调查,共有效完成3930名患者和253名医务人员问卷调查。依据理论与分析框架从宏观政策与制度、结构要素、服务过程和服务结果评价调查地区的整合现状,对于慢性病防治知识知晓率、服药依从性的影响因素分析采用二分类Logistic回归方法。研究结果:(1)农村慢性病纵向整合的理论分析:在ICCC框架和SPO模型的指导下,构建理论与分析框架。(2)结构要素方面:三个调查地区在乡村一体化管理的基础上,强调县级医院的技术指导,初步达到组织、功能和服务整合,缺乏规范整合。(3)服务提供过程方面:医务人员总体上对慢性服务整合的熟悉度为43.5%。对慢性病双向转诊频率、转诊慢性病患者信息交流、业务交流频率、业务交流帮助患者治疗程度、卫生信息平台利用等认知评价均集中在一般和较好水平。而"乡镇卫生院和县医院建立转诊的联系协调机制"(34.4%)和"乡镇卫生院完善常见慢性病诊疗设备、药物等"(16.6%)是推进患者双向转诊最重要的条件。(4)服务提供结果方面:高血压患者防治知识知晓率为75.6%(高淳64.8%,靖江74.6%和淮阴84%),影响因素为婚姻状况、文化程度和地区;88.2%高血压患者的服药依从性较好(高淳92.9%,靖江92.6%和淮阴79%),影响因素为地区和防治知识知晓。糖尿病患者防治知识的知晓率为61.3%(高淳57.1%,靖江64.7%和淮阴62.6%),影响因素为性别、婚姻状况和文化程度;90.6%糖尿病患者的服药依从性较好(高淳94.3%,靖江95.3%和淮阴82.9%),影响因素为地区和防治知识知晓。患者对乡村两级医生合作满意度为48.9%、县乡两级医生合作满意度为28.9%和治疗效果满意度为59.8%。政策建议:(1)进一步完善理论与分析框架,构建农村慢性病防治体系。(2)充分发挥县级医院技术指导,组建县乡村跨机构慢性病服务团队(3)加强三级医生间业务培训与交流,提升基层医生慢病管理能力。(4)建立健全激励机制,提高医生参与积极性和提供整合服务的质量。