第一部分临床研究第一节高血压中医诊断与辨证规律临床专家问卷调查研究目的:通过对全国范围内的中医临床一线专家进行专家问卷调查,总结中医临床专家对高血压病的中医认识及脉胀理论的科学性、合理性和实用性,为脉胀理论形成提供临床实践支撑,为创新高血压中医诊治新方案及制定高血压中西医结合诊治中国专家共识提供临床依据。方法:制定高血压中医诊断及辨证规律临床专家调查问卷,采用面呈专家直接填写、信函法及网络调查等方式进行。经过各位专家填写完毕后收回,进行统计处理,调查结果运用Epidate3.0软件建立数据库,SPSS 17.0软件进行统计分析。结果:(一)一般情况1.专家问卷调查共有19个省自治区直辖市的53家医院参与,累计收集专家调查问卷529份,6份信息缺失,回收率100.0%,有效率98.9%。2.接受问卷调查的523名专家,男性270名,女性253名,最小30岁,最大年龄65岁,平均年龄40.55±7.77岁;中级职称医师218名,占总人数的41.7%,副高职称医师176名,占总人数的33.6%,正高级职称医师129名,占总人数的24.7%。(二)高血压病中医诊治调查1.高血压病常见症状:血压患者就诊的症状除了常见的眩晕、头胀、头痛等,也存在有混合型(同时存在眩晕、头痛、头胀等)和无症状患者,无症状患者出现率并不少见。2.高血压传统病名认可度:92.9%专家认为眩晕不能等同于高血压;98.5%专家认为头痛不能等同于高血压;87.2%认为风眩不能等同于高血压;485(92.7%)名专家赞同和考虑采纳新的合适更加合适的中医病名对应高血压的中医诊断。3.高血压中医病位调查:85.9%专家认为在血脉;66.5%专家认为高血压病位在五脏;34.8%专家认为在六腑;其他病位尚有冲任、清窍、络脉等。4.高血压病辨证方法:389(74.4%)名专家采用脏腑辨证;365(69.8%)名专家采用血脉辨证;173(33.1%)名专家采用八纲辨证;93(17.8%)名专家采用六经辨证;7(1.3%)名专家采用其他辨证。5.高血压常见单一证候调查:高血压病常见的单一证候为阳亢证、痰浊证、血瘀证、阴虚证、气郁(滞)证、火热证、气虚证、阳虚证、血虚证。6.高血压中医常见复合证型:对临床常见的11种复合证型进行了相关调查,结果显示阴虚阳亢证、肝阳上亢证、痰瘀互结证、痰浊中阻证、肝肾阴虚证为最常见类型,气血亏虚、阴阳两虚较少见。(三)"脉胀"理论调查1.临床专家对脉胀熟悉度调查:523名专家中,熟悉"脉胀"理论的专家只有36(6.9%)名;了解"脉胀"理论专家108(20.7%)名;听说过"脉胀"理论专家232(44.4%)名;没有听说过"脉胀"理论专家有147(28.1%)名。2.把"脉胀"作为高血压中医病名的认可度调查:认为"脉胀"作为高血压病名合理的专家有459(87.8%)名,而认为不合理的专家有64(12.2%)名。结论:1.结合高血压常见症状调查,显示传统高血压中医病名运用不合理。2.大多数专家认为高血压病位在血脉,运用血脉辨证是合理的。3.高血压病单一证候最多常见的为阳亢证、痰浊证、血瘀证;复合证型中最常见的为阴虚阳亢证、肝阳上亢证、痰瘀互结证。痰浊、血瘀是高血压病的基本病理基础。4.大多数专家认为把"脉胀"作为高血压病名合理,"脉胀"理论合理性得到专家认可。第二节复方芪麻胶囊治疗高血压病meta分析目的:通过对复方芪麻胶囊治疗原发性高血压病的临床研究进行meta分析,系统评价复方芪麻胶囊治疗原发性高血压病的有效性及安全性,为复方芪麻胶囊在临床运用及推广提供理论依据。方法:检索2016年1月30日之前中国知网(CNKI)、万方数据和维普资讯全文数据库(会议、期刊、学位论文数据库),收录的关于复方芪麻胶囊降压、靶器官保护、改善脂代谢及不良反应等方面的文献。根据纳入和排除标准选取文献,对纳入的文献采用RevMan 5.3软件进行分析。效应量以加权均数差(WMD)或比值比(0R)及其95%置信区间(95%CI)表示。先进行异质性χ2检验,若研究间无异质性(P≥0.10,I2≤50%)时,采用固定效应模型进行效应统计;若研究间有异质性(P<0.10,12>50%),采用随机效应模型-亚组分组进行效应统计;效应对比采用Z检验(假设检验水准α=0.05),结果以森林图列出。并以漏斗图检验发表性偏倚。结果:(一)文献纳入结果根据检索策略方法检索出全文文献后,去除不符合合格文献,共纳入26篇符合要求文献,全部文献均进行可比性假设检验且均具有可比性。(二)对治疗总体临床疗效的影响共有16篇文献报道了复方芪麻胶囊对高血压病患者治疗总有效率的影响,复方芪麻胶囊单独或与西药合用治疗748例、对照组治疗631例高血压患者。复方芪麻胶囊单独运用或联合西药治疗后高血压病患者总有效率较对照组有显著改善,有显著性差异(P<0.01)。(三)对血压的影响1.对收缩压的影响:共19篇文献均报道了复方芪麻胶囊对高血压病患者收缩压的影响,复方芪麻胶囊单独或与西药合用治疗806例、对照组治疗720例高血压患者。复方芪麻胶囊治疗后高血压病患者收缩压较对照组有显著性降低(P<0.05)。2.对舒张压的影响:共19篇文献均报道了复方芪麻胶囊对高血压病患者舒张压的影响,其中复方芪麻胶囊单独或与西药合用治疗806例、对照治疗720例高血压病患者。复方芪麻胶囊治疗后高血压病患者舒张压较对照组无显著性差异(P>0.05)。(四)对中医证候积分的影响共13篇文献均报道了复方芪麻胶囊对高血压病患者症状积分的的影响,复方芪麻胶囊单独或与西药合用治疗481例、对照组治疗475例高血压病患者。复方芪麻胶囊治疗后高血压病患者证侯积分较对照组有显著降低(P<0.01)。(五)不良反应共16篇文献报道了复方芪麻胶囊在治疗过程发生的不良反应,其中2篇文献报道了口干,未具体说明例数;5篇文献报道了 9例患者出现干咳;1篇文献报道出现腹痛腹泻,未具体说明例数;8篇文献报道在整个研究过程中无不良反应发生。16篇报道中,复方芪麻胶囊单独或与西药合用治疗520例、对照组治疗503例高血压病患者。复方芪麻胶囊治疗后高血压病患者不良反应发生率较对照组有显著性减少(P<0.05)。结论:1.与对照组比较,复方芪麻胶囊可显著改善高血压病患者治疗的总体临床疗效。2.与对照组比较,复方芪麻胶囊可显著降低高血压病患者收缩压,但对舒张压作用不明显。3.与对照组比较,复方芪麻胶囊治疗后高血压病患者证侯疗效较对照组有显著改善,复方芪麻胶囊可显著降低高血压病患者症状积分。4.与对照组比较,复方芪麻胶囊发生干咳或微咳等不良反应的发生率较低。第二部分实验研究目的:观察复方芪麻胶囊对自发性高血压大鼠收缩压、血管内皮舒缩因子—N0、ET-1、AngⅡ、ACE、ACE2、Ang(1-7)血清含量水平,颈动脉Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白在自发性高血压大鼠颈动脉中的表达,及ACE2-Ang(1-7)-Mas-ERK通路中各信号分子含量在心肌组织中表达的影响,探讨复方芪麻胶囊对高血压内皮源性血管活性因子释放的调节,以及对高血压进程中造成的颈动脉血管重构、心室重构的改善作用,为中医药在高血压领域的临床应用提供可靠的依据。方法:50只SHR大鼠,适应性喂养1周后,称重,根据体重随机将大鼠分为5组,即SHR组(蒸馏水,10ml/Kg/d)、厄贝沙坦胶囊组(厄贝沙坦胶囊,13.5mg/Kg/d)、厄贝沙坦胶囊+复方芪麻组(厄贝沙坦胶囊,13.5mg/Kg/d+复方芪麻胶囊,1.8576g/Kg/d)、芪麻低剂量组(复方芪麻胶囊,1.8576g/Kg/d)和芪麻高剂量组(复方芪麻胶囊,9.288g/Kg/d),每组各10只,雌雄各半。另外以10只WKY大鼠为正常对照组(蒸馏水,10ml/Kg/d)。分别将复方芪麻胶囊及厄贝沙坦胶囊配成溶液,每日灌胃一次,疗程共为16周。各组大鼠在初次给药前、给药后每隔2周采用美国C0DA-2大鼠无创鼠尾血压测量系统进行血压监测。干预结束后,各组大鼠禁食24小时后称重,用10%水合氯醛进行大鼠腹腔麻醉(0.3ml/100g),完全麻醉后将大鼠仰卧固定于鼠台上,用75%酒精消毒大鼠腹部皮肤,用组织剪迅速剪开腹腔,暴露腹主动脉,利用采血针从腹主动脉进行采血,血液标本静置后放入离心机中,以3000rpm/min速度离心10min,离心后小心吸取上层淡黄色透明液体(血浆),装入标记好的EP管中,置于—70℃冰箱冻存备用,用ELISA法检测SHR血清N0、ET-1、AngⅡ、ACE、ACE2、Ang(1-7)含量;取血结束后用组织剪迅速剪开胸腔,充分暴露心脏,取左心室置于甲醛溶液中固定以行病理HE染色,取心脏组织约200mg装入EP管中,置于—70℃冰箱冻存以备Western Blot检测pERK1/2蛋白水平表达,实时荧光定量PCR(qRT-PCR)检测ACE、ACE2及Mas mRNA水平;充分暴露并完全分离出颈动脉,除去血管周围组织,剪下血管并置于预冷的生理盐水中进行冲洗,剪取约1cm的颈动脉置于甲醛溶液中固定行病理HE染色及免疫组化检测用,剩余的血管装入EP管中,置于—70℃冰箱冻存以备后期检测使用。结果:(一)复方芪麻胶囊对SHR大鼠收缩压水平的影响:1.治疗前:SHR组、厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻低剂量组及芪麻高剂量组SBP均高于WKY组,有显著性差异(P<0.01);SHR组、厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻低剂量组、芪麻高剂量组,各组间两两比较,SBP水平无差异,(P>0.05),具有可比性。2.治疗后:第2周时,厄贝沙坦胶囊组血压开始下降,与芪麻低剂量组比较,有显著性差异(P<0.05);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻低剂量组及芪麻高剂量组SBP水平无显著变化,(P>0.05);用药4周、6周后与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻低剂量组及芪麻高剂量组SBP水平无显著变化(P>0.05)。用药8周、10周、12周后厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组SBP水平降低,与SHR组相比有统计学意义(P<0.05)。用药14周、16周时与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻高剂量组SBP水平显著降低,有显著性差异(P<0.05)。3.与治疗前相比:厄贝沙坦胶囊组,第2周时SBP出现下降,有显著性差异(P<0.05),第4周、6周SBP无显著改变(P0.05),第8周后,SBP出现明显降低,有显著性差异(P<0.01);厄贝沙坦胶囊组+芪麻组,从第8周开始SBP出现显著下降(P<0.01);芪麻高剂量组,从第10周开始SBP出现下降(P<0.05或P<0.01);芪麻低剂量组则无显著改变(P>0.05)。(二)复方芪麻胶囊对SHR大鼠血清中N0、ET-1、AngⅡ、ACE水平的影响1.血清N0:与WKY组相比,SHR组血清N0水平低于WKY组,有显著性差异(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻高剂量组血清NO水平升高,有显著性差异(P<0.01或P<0.05)。2.血清ET-1:与WKY组相比,SHR组血清ET-1水平明显升高,有显著性差异(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组+芪麻组血清ET-1水平明显下降,有显著性差异(P<0.01);芪麻高剂量组血清ET-1水平也下降明显,有显著性差异(P<0.05)。3.血清ACE:与WKY组相比,SHR组血清ACE水平升高,有显著性差异(P<0.05);与SHR组相比,芪麻高剂量组血清ACE水平显著降低,有显著性差异(P<0.05)。4.血清AngⅡ:与WKY组相比,SHR组血清AngⅡ浓度升高,有显著性差异(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻低剂量组、芪麻高剂量组AngⅡ水平明显下降,有显著性差异(P<0.05)。(三)复方芪麻胶囊对SHR大鼠血管重构的影响1.各组大鼠心肌病理形态学的改变:经HE染色后观察,WKY组颈动脉内膜光滑,内皮细胞完整,无脱落,中膜平滑肌细胞排列整齐,无细胞增生;SHR组颈动脉内膜不光滑,内皮细胞可见部分脱落,中膜平滑肌细胞肥大增生,排列不规则;厄贝沙坦组、厄贝沙坦+芪麻组可见颈动脉内皮光滑,无内皮细胞脱落,细胞排列规则,未见平滑肌细胞增生;芪麻低剂量组、芪麻高剂量组颈动脉内皮细胞偶有脱落,中膜平滑肌细胞排列整齐;弹性纤维排列有序。2.各组大鼠颈动脉Ⅰ型胶原蛋白表达:WKY组`型胶原蛋白表达主要在中膜平滑肌胞浆内,表达处于正常状态;与WKY组相比,SHR组Ⅰ型胶原蛋白表达显著上升(P<0.05);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦+芪麻组、芪麻胶囊低剂量组Ⅰ型胶原蛋白表达降低(P<0.05)。3.各组颈动脉Ⅲ型胶原蛋白表达:与WKY组相比,SHR组Ⅲ型胶原蛋白表达显著上升(P<0.05);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦+芪麻组Ⅲ型胶原蛋白表达降低(P<0.05),有显著性差异。(四)复方芪麻胶囊对ACE2-Ang(1-7)-Mas-ERK信号通路的影响1.血清ACE2:与WKY组相比,SHR组血清ACE2水平降低,有显著性差异(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻高剂量组血清ACE2水平明显升高,有显著性差异(P<0.05)。2.血清Ang(1-7):与WKY组相比,SHR组血清Ang(1-7)水平降低,有显著性差异(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦胶囊组+芪麻组、芪麻高剂量组血清Ang(1-7)水平明显升高,有显著性差异(P<0.05)。3.pERK1/2蛋白水平表达:与WKY组相比,SHR组pERK1/2蛋白表达水平上升(P<0.05);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦+芪麻组、芪麻高剂量组pERK1/2蛋白的表达水平显著降低(P<0.05)。4.ACE mRNA水平表达:与WKY组相比,SHR组ACE mRNA表达显著上升(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、芪麻高剂量组ACE mRNA表达水平显著下降(P<0.05)。5.ACE2mRNA水平表达:与WKY组相比,SHR组ACE2mRNA表达降低(P<0.05);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊+芪麻组ACE2 mRNA表达水平上升(P<0.05)。6.Mas mRNA水平表达:与WKY组相比,SHR组Mas mRNA表达显著降低(P<0.01);与SHR组相比,厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦+芪麻组、芪麻高剂量组Mas mRNA表达水平上升(P<0.05)。7.各组大鼠心肌病理形态学的改变:各组大鼠心肌组织经HE染色后,置于光镜下观察,WKY组大鼠心肌细胞排列规则,大小正常,纤维、胞浆染色均匀;SHR组部分心肌排列紊乱、断裂,部分心肌细胞肥大,胞浆染色加深;厄贝沙坦胶囊组、厄贝沙坦+芪麻组可见心肌细胞无明显肥大,细胞排列整齐;芪麻低剂量组、芪麻高剂量组心肌细胞尚排列整齐,心肌细胞肥大减轻。结论:1.复方芪麻胶囊高剂量可降低自发性高血压大鼠收缩压。2.复方芪麻胶囊能够上调SHR血清中NO水平,降低血清中ET-1、AngⅡ、ACE水平。3.复方芪麻胶囊高剂量组及复方芪麻胶囊联合西药组可降低颈动脉Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白表达。4.高剂量复方芪麻胶囊、复方芪麻胶囊联合西药组均可上调SHR大鼠血清中ACE2、Ang(1-7)水平。5.复方芪麻胶囊联合西药可增强SHR大鼠心肌组织中ACE2mRNA表达;复方芪麻胶囊联合西药组、高剂量复方芪麻胶囊可提高SHR心肌组织中Mas mRNA表达;复方芪麻胶囊低、高剂量对ACE mRNA表达无优势。6.高剂量复方芪麻胶囊可降低SHR大鼠心肌组织中pERK1/2蛋白的表达。