[研究背景]伴随着螺旋CT性能改进和技术提高,螺旋CT扫描在临床工作中得到越来越广泛的应用。近年来,由于微创经皮肾镜技术的推广应用,螺旋CT又被广泛用于PCNL治疗前的定位扫描和术后随访,并被认为是经皮肾镜取石的标准影像工具。螺旋CT的广泛应用,带来放射辐射增加的伦理学考虑,因而,低剂量螺旋CT扫描在许多领域被广泛研究,泌尿外科则主要集中在肾绞痛的CT诊断方面。在经皮肾镜取石治疗过程中,泌尿外科医师关心的重点大多集中在术中x线的防护,以减少或避免手术组人员的辐射,而较少关注围手术期患者的X线辐射问题。本研究的目的就是为低剂量非增强螺旋CT在上尿路结石诊断、MPCNL手术前的定位以及减少和降低患者及手术人员围手术期的辐射提供理论支持。第一节低剂量非增强螺旋CT行MPCNL定位的可行性研究[目的]探讨非增强低剂量螺旋CT定位在MPCNL中的可行性,以期降低(M)PCNL患者进行螺旋CT检查和定位时的辐射量。[方法]对28例诊断上尿路结石拟行MPCNL治疗的患者于术前常规行标准剂量螺旋CT定位扫描后,再行低剂量螺旋CT扫描,分别对两组扫描图像的结石特征(位胃、大小、分布)、肾窦内血管征象、邻近器官情况、是否存在继发梗阻改变以及拟定穿刺点位置、穿刺深度和角度以及螺旋CT有效辐射量进行比较分析。[结果]以标准剂量螺旋CT作为参照,低剂量螺旋CT对结石肾内分布、肾周围毗邻脏器情况以及继发梗阻改变的显示符合率为100%,对肾窦内血管显示符合率为96%,结石轴面最大横径、穿刺深度、穿刺角度与标准剂量螺旋CT图像上测得值无统计学差异(P>0.05),结石显像层数差异显著(P=0.026)。低剂量组的螺旋CT有效辐射量明显低于标准剂量组(0.88±0.10vs3.58±0.38,p=0.000)[结论]对于上尿路结石拟行(M)PCNL治疗者,低剂量螺旋CT扫描与标准剂量螺旋CT扫描在结石分布、毗邻脏器位置关系以及结石轴面横径大小、穿刺深度和角度等的确定上具有相同的敏感性和准确度,而且能够明显降低患者的螺旋CT辐射量,可以作为常规首选的非增强定位方法。第二节低剂量非增强螺旋CT定位MPCNL治疗上尿路结石的临床应用研究[目的]探讨低剂量螺旋CT定位在上尿路结石微创经皮肾镜取石治疗中的临床应用价值,进一步验证低剂量螺旋CT定位临床应用的可行性。[方法]2010年10月至2011年9月我院收治的上尿路结石患者78例,按就诊先后分为低剂量螺旋CT扫描定位组(低剂量组)和标准剂量螺旋CT扫描定位组(标准剂量组),于MPCNL前常规进行俯卧位扫描定位,确定穿刺点、穿刺角度和深度。分别对两组患者螺旋CT有效辐射量、穿刺次数、经皮肾通道建立时间、术中C臂X线应用次数、失血量及残石率进行比较。[结果]两组在平均穿刺次数、穿刺角度和深度、通道建立时间、失血量、术中C臂应用次数、有无残石方面比较无统计学差异(p>0.05),低剂量组螺旋CT有效辐射量仅约为标准剂量组的1／4(24.79%),统计学差异明显(0.8882±0.0797vs3.5828±0.3086,p<0.001),两组均无毗邻脏器损伤。[结论]低剂量螺旋CT扫描定位行微创经皮肾镜取石可以替代标准剂量螺旋CT定位扫描,有利于降低患者围手术期X线的辐射剂量及术中C臂的应用,而不增加手术的风险和影响手术的治疗效果。第三节“靶域”低剂量非增强螺旋CT扫描定位联合术中超声引导穿刺行MPCNL的临床研究[目的]探讨“靶域”低剂量非增强螺旋CT定位联合超声引导穿刺行MPCNL治疗的可行性及其临床价值,以期进一步降低围手术期的放射辐射。[材料和方法]选择2011年11月到2012年3月间我院收治的需要进行PCNL手术治疗的上尿路结石患者共43例,采用”靶域”低剂量螺旋CT扫描定位并联合术中超声引导穿刺行MPCNL治疗,并与低剂量组的CT有效辐射量、穿刺次数、通道建立时间、失血量、术中C臂X线使用次数以及残石率等进行比较.[结果]“靶域”低剂量组和低剂量组在平均穿刺次数、穿刺角度、穿刺深度、通道建立时间、术中有无残石方面比较无统计学差异(p>0.05),“靶域”低剂量组平均失血量虽高于低剂量组,但无统计学差异(P=0.072),而“靶域”低剂量组螺旋CT有效辐射量则明显低于低剂量组(0.6988±0.0418vs0.8882±0.0797,p=0.001),约为低剂量组的80%,术中C臂应用次数亦明显低于低剂量组(0.65±1.59vs1.46±2.26,p=0.015),两组均无毗邻脏器损伤。[结论]“靶域”低剂量螺旋CT扫描定位联合超声引导穿刺行PCNL治疗上尿路结石有助于进一步降低患者的放射辐射,联合超声引导穿刺可简化超声定位的操作步骤并有效降低术中C臂x线的使用,有助于患者及手术组人员的放射防护。[研究背景]泌尿系结石是泌尿外科常见病和多发病,近年来结石病的发生率呈上升趋势。泌尿系结石的病因复杂、成分多样,发病率及复发率均较高,预防结石的治疗后的复发是临床结石治疗的重要组成部分,了解结石成分对于明确结石病因、指导治疗以及预防复发均具有重要的临床意义。结石成分分析目前临床常用的主要包括红外结石光谱分析法和化学定性分析,两种方法均需体外碎石或手术治疗获得标本后才能进行。如果能在结石治疗前明确其成分,无疑会对结石治疗方法的选择起到很好的指导作用。如何在治疗前即能获知体内结石的成分则一直为近年来泌尿外科同仁所关注。随着螺旋CT的广泛应用,人们发现不同成分的结石其CT值不同,于是开始了有关利用CT值确定结石成分的探讨和研究,但大多集中在标准剂量CT扫描的研究,有关低剂量CT扫描CT值测定与物理、化学分析法判断结石成分及其之间关系的研究则未见报道。第一节低剂量非增强螺旋CT行结石成分分析的体外实验研究[目的]探讨低剂量螺旋CT体外进行泌尿系结石成分分析的可行性。[资料和方法]对经手术取出的50颗上尿路结石,于体外分别进行标准剂量和低剂量螺旋CT扫描测定结石CT值,同时对50颗结石分别采用红外光谱分析法和化学分析法测定结石的化学成分和组成,其中符合者38颗,然后分别对这38颗结石的两种剂量扫描测得的CT值以及与不同成分之间关系进行比较分析。[结果]1.低剂量和标准剂量螺旋CT扫描结石CT值及噪声的比较低剂量组和标准剂量组比较,结石CT值(1258.44±454.24vs1293.57±454.24,n=38,p=0.218)和噪声(236.16±162.58vs266.42±183.21,p=0.284)无统计学差异(p＞0.05)。2.红外光谱分析法和化学分析法结石成分的比较红外光谱法和化学定性法所分析结石的成分,总的符合率为86.4%(38／44),其中含钙结石符合率为77.3%(34／44),两种分析方法结石成分无统计学差异(P=0.398)；在两种检测方法结石成分相符合的38例中,含钙结石符合率为89.5%(34／38)3.螺旋CT值与结石成分之间关系分析两种分析方法所得结石成分显示,所有成分中,以草酸钙结石最多。纯结石成分中草酸钙结石CT值最高,而尿酸结石CT值最低,通过CT值测定可以将二者区分。混合结石CT值变化大而不确定,介于草酸钙和尿酸结石之间。[结论]化学分析法和红外光谱分析法均能满足临床结石成分分析的需要,而低剂量螺旋CT扫描可以替代标准剂量螺旋CT进行体外结石密度的测定和结石成分的初步分析。第二节低剂量非增强螺旋CT扫描预测结石成分的临床研究[目的]探讨低剂量螺旋CT扫描预测体内结石成分的可行性。[资料和方法]对2010年4月到2011年4月间我院收治的52上尿路结石患者进行标准剂量和低剂量螺旋CT扫描测量结石CT值,对其中27例接受PCNL治疗并明确结石成分者进行CT值与结石成分之间关系的分析。[结果]1.低剂量和标准剂量螺旋CT所测得体内结石CT值和噪声的比较本组52例患者螺旋CT扫描显示,低剂量组和标准剂量组结石CT值无明显差异(986.80±302.31vs986.60±311.51,p<0.05),但CT值的标准差(噪声)统计学差异明显(145.40±98,77vs117.54±82.73,p<0.001)。2.27例体内结石CT值与结石成分之间的关系27例患者体内结石成分分析显示纯草酸钙结石最多,纯尿酸铵和无成分结石各1例,余者均为混合结石。CT值测定显示,草酸钙+磷酸钙、单纯草酸钙和尿酸铵结石在1000Hu以上,最低的为1例无成分结石为422.07,其余结石CT值在上述成分结石之间且相互间有交叉,同一成分结石低剂量和标准剂量CT值之间无差异(p>0.05)。3.同质结石(草酸钙)体内和体外CT值和噪声的比较经化学分析确定的体内16例和体外12例纯草酸钙结石的CT值和标准差分析,无论低剂量组还是标准剂量组,体内草酸钙结石CT值均低于体外组,但无统计学差异(P>0.05),而CT值标准差则差异明显(p<0.01)。[结论]低剂量螺旋CT扫描可以替代标准剂量螺旋CT进行体内结石密度的测定和结石成分的初步分析,以体外实验所测得的结石CT值判断体内结石成分时应慎重。[研究背景]泌尿系结石是全球性疾病,近年来随着生活条件的改善和饮食结构的变化,结石发病率更呈现上升趋势。目前,泌尿系结石的治疗主要以微创治疗为主,其中微创经皮肾镜碎石取石治疗上尿路结石,近年来在国内得到广泛开展和应用,已取代传统开放手术而成为首选治疗方法之一。微创经皮肾镜碎石术根据通道大小又分为微通道、标准通道和大通道,根据通道的个数又可分为单通道、双通道和多通道,无论何种方法其目的均是为取净结石、降低残石率,但无疑也会给患者带来不同程度的损伤。有关PCNL对肾功能以及机体状态影响的研究已有报道,但研究的观测指标仅限于血肌酐、尿素氮以及GFR等,而有关围手术期血肾功能敏感指标β2MG.CYS-C以及应急指标CRP动态变化及其相关因素的研究则未见报道。[目的]探讨MPCNL术后早期血肾功能指标β2MG.CYS-C及血急性相反应蛋白CRP的动态变化及其临床意义。[资料和方法]对我院2010年4月到2011年4月行MPCNL治疗的上尿路结石患者31例,监测其术前、术后1d和术后3d的血肌酐、尿素氮、尿酸、β2MG、CYS-C以及CRP变化,并与术前尿WBC水平、手术时间、失血量以及体温变化等进行相关分析。[结果]1. MPCNL患者血WBC、中性粒细胞比率及Bun、Cr、UA、β2MG、CYS-C和CRP的变化分析血生化检查显示,术后血WBC、血中性粒细胞比率、血Cr均于术后第1d升高(p<0.01),然后回落,但血UA、血B2MG术后则呈较明显下降(p<0.05和0.01),而血CRP则术后呈明显上升改变(p<0.01),血BUN和CYS-C术前术后则无明显变化(p>0.05)。2. MPCNL患者CRP与各指标间相关关系分析相关分析显示,术前血CRP变化与尿中白细胞水平呈显著正相关(r=0.703,p=0.000),术后第1d血CRP与术前尿WBC(r=0.447,p=0.012)、血WBC(r=0.540,p=0.002)、血β2MG(r=0.376,p=0.042)和体温变化(r=0.496,p=0.005)呈显著正相关,而术后第3d血CRP变化则仅与手术时间呈显著正相关(r=0.325,p=0.001),与各指标相关性不明显。。[结论]MPCNL手术对肾功能的潜在危害和影响较小,就肾功能而言是一种安全的手术方式。CRP是一个综合性应激反应指标,术后CRP监测可以用来了解患者的机体状态,优于对血WBC和中性粒细胞水平监测。