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目的： 肋间神经阻滞作为一种常用的神经阻滞方法较多用于胸壁手术麻醉、术后镇痛及疼痛治疗,传统的穿刺采用盲探法,但是盲探法在肥胖病人及高位肋间较难完成且气胸等并发症发生率较高。本研究拟建立超声引导平面外肋间神经阻滞方法,观察其用于在麦默通真空辅助旋切系统乳房肿块切除术和传统乳房肿块切除术中的效果,并进一步探讨不同浓度和容量罗哌卡因对超声引导下肋间神经阻滞效果的影响,为临床使用提供数据参考。 方法： 第一部分:择期行单侧麦默通真空辅助旋切系统乳房肿块切除术患者130例,按肿块分布区域决定阻滞节段并以此分为三组,T2-4阻滞组(A组)50例,T3-5阻滞组(B组)50例,T2-5阻滞组(C组)30例,三组患者均在腋中线处采用超声引导平面外技术行肋间神经阻滞。分别在三组患者的目标肋间隙注入1％利多卡因+0.33％罗哌卡因+1:20万肾上腺素3 ml/节段。于患者术侧胸壁划出三条直线即腋前线(x线)、锁骨中线(y线)及前正中线与锁骨中线两线间的中线(z线)。三条线与各自肋间的交点分别命名为 T2x、T2y、T2z,T3x、T3y、T3z,T4x、T4y、T4z,T5x、T5y、T5z。于阻滞后5 min采用针刺法测试各点阻滞效果。针刺法阻滞效果分为0级和1级:0级,感觉无减退或刺痛觉减弱;1级,痛觉消失,1级定义为阻滞成功;记录阻滞后不同时间点HR和MAP、术中VAS评分、术毕即刻及术后4 h麻醉满意度(包括穿刺不适感、注药酸胀感、术中及术毕疼痛四个方面)。 第二部分:择期行传统的单个乳房肿块切除术且手术范围位于T3-5、x线与z线区域(肿块大小为0.5-6 cm)患者共90例,根据罗哌卡因的浓度和容量分为三组,每组各30例。三组患者均在腋中线处采用超声引导平面外技术行肋间神经阻滞,根据组别分别注射0.25％罗哌卡因+1/20万肾上腺素6 ml/节段(A组),0.25％罗哌卡因+1/20万肾上腺素3 ml/节段(B组),0.5％罗哌卡因+1/20万肾上腺素3 ml/节段(C组)。于患者术侧胸壁划出三条线即腋前线(x线)、锁骨中线(y线)及前正中线与锁骨中线两线间的中线(z线)。三条线与三肋间的交点分别命名为 T3x、T3y、T3z, T4x、T4y、T4z,T5x、T5y、T5z。观察各组感觉阻滞起效时间(T5注药完毕至针刺 T5x点痛觉减退时间);记录各组各神经的阻滞成功率:于阻滞后10 min采用针刺法测试各点阻滞效果,阻滞效果分为0级和1级:0级,感觉无减退或刺痛觉减弱;1级,痛觉消失,1级为阻滞成功;术中麻醉效果判断(优:无疼痛,不需追加局麻药,良:轻微疼痛,不需追加局麻药,差:疼痛明显,追加局麻药。若术中患者感觉疼痛则由术者追加一定量的局麻药(0.5％利多卡因),记录三组患者需追加局麻药的例数及剂量;记录三组患者术毕即刻的满意度评价(包括穿刺不适感、注药酸胀感、术中及术毕疼痛四个方面)及不良反应的发生情况。 结果： 第一部分:超声引导平面外肋间神经阻滞中均能观察到局部组织结构及穿刺针针尖,所有患者均顺利完成手术,各测试点的阻滞成功率多接近90％。三组患者的一般情况:ASA分级、性别、年龄、体重指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组T2z、B组T4z、C组T2z的成功率分别低于同组同一肋间的其他各点(P<0.05),A组、C组T2z的成功率分别低于同组z线上其他各点(P<0.05);三组患者不同时间点HR、MAP与手术开始时比较差异无统计学意义(P>0.05),术中VAS评分低于1分、术毕即刻及术后4h麻醉满意度均较高。 第二部分:所有患者均顺利完成手术,三组患者的一般情况:ASA分级、年龄、体重及手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A、C两组起效时间明显优于B组(P<0.05),且相应肋间各点阻滞成功率明显高于B组(P<0.05);术中麻醉效果A、C两组优于B组(P<0.05);起效时间A组优于C组、相应肋间各点阻滞成功率C组优于A组,两组间差异均无统计学意义(P>0.05);术毕患者综合满意度C组高于A、B两组,组间比较差别有统计学意义(P<0.05)。A组多数患者主诉注药酸胀不适感,B组多数患者主诉术中有痛觉。 麻醉后A组发生头晕2例,B组0例,C组2例。三组均未见恶心、呕吐、胸闷等不良反应发生。 结论： 第一部分:①在T2-5肋间腋中线水平,使用高频超声能清楚观察到相应肋骨、肋间各组织及胸膜,但无法直接观察肋间神经;②在穿刺过程中从超声图像上可明确穿刺针所到部位,并可引导针尖到达所需要的位置及给药,给药过程中能观察药物扩散的范围;③此方法能达到较完善的肋间神经阻滞,较适合应用于单发、多发乳腺肿块的微创手术,尤其对腋前线与锁骨中线区域肿块效果更好。该技术对传统乳房肿块切除术的效果有待进一步观察及研究。 第二部分:①超声引导下肋间神经阻滞能较好地满足传统乳房肿块手术麻醉的需要,且副作用较少;②适当增加罗哌卡因浓度或剂量均能在一定程度上加快起效时间、提升阻滞效果,但过大剂量的局麻药(如每节段6 ml)可加重注药中的不适感;③综合考虑安全性、有效性和舒适性,在本研究的范围中0.5％罗哌卡因3 ml/节段肋间神经阻滞更有效、舒适。