第一部分梨状窝瘘管与其周围结构的空间立体关系目的通过硫酸钡食道造影后薄层CT平扫检查进一步明确梨状窝瘘的诊断;探索利用Mimics 17.0交互式医学影像处理软件获得梨状窝瘘管及其周围结构的三维重建图像,从而更加直观的认识瘘管与其周围结构的空间立体关系。方法24例初步诊断为梨状窝瘘的患者在缓慢吞咽稀释硫酸钡后立即取平卧位行薄层CT平扫检查。扫描范围上起会厌软骨上缘,下至胸锁关节水平,层厚0.625mm。扫描后将获取的断层图像数据导入Mimics 17.0软件进行图像的分割及三维重建,并得到梨状窝瘘管及其周围结构的3D模型图像。结果(1)24例薄层CT扫描图像中有23例可看到瘘管中有钡剂滞留影,从而可判断瘘管的存在。CT图像中瘘管的特征为:起自左侧梨状窝尖、向下走行穿过甲状软骨左下角后内侧或后外侧至甲状腺左叶上极的连续或间断的白色钡剂影,周围可伴有含气影。(2)经Mimics 17.0软件处理获得较清晰的瘘管与周围结构的3D图像。我们发现:瘘管起源于梨状窝尖部,沿甲状软骨后外侧缘的内侧下行,由甲状软骨下角的后内侧或后外侧穿出,消失于同侧甲状腺腺叶上极。瘘管的前方和外侧为甲状软骨板,内侧为喉内肌,后方为下咽部。结论通过硫酸钡食道造影后薄层CT平扫检查可以明确梨状窝瘘的诊断,并大致判断瘘管与周围组织的毗邻关系。利用Mimics 17.0软件处理CT数据,获得的3D图像可以更加直观的认识瘘管与其周围结构(主要是甲状软骨、环状软骨、甲状腺等)的空间立体关系,为手术操作提供指导。第二部分与梨状窝瘘相关的临床解剖学研究目的根据第一部分研究中得出的梨状窝瘘管与其周围组织的空间毗邻关系,通过对成人尸体咽喉部标本的大体和显微解剖,观察与梨状窝瘘相关的周围结构,特别是喉内神经、肌肉、关节的解剖学特征,为梨状窝瘘的喉内手术径路提供解剖学方面的指导,避免并发症的发生。方法对20侧防腐国人成人尸体咽喉部标本进行大体解剖,观察梨状窝周围结构的组成,喉返神经、喉上神经的入喉点。在显微镜下进行尸体咽喉部标本的显微解剖,观察梨状窝尖端至环甲关节范围内的组织结构,并重点观察喉返神经的喉内走行、分支及分布情况。测量梨状窝尖端到喉内各重要解剖标志的距离。结果(1)大体解剖:梨状窝位于喉口两侧,甲状软骨构成其前壁和外侧壁,喉内肌为其内侧壁,下咽是其后壁。喉上神经在舌骨大角平面处分为内、外两支,内支在舌骨大角平面穿过甲状舌骨膜入喉,走行于梨状窝前上方处的喉神经襞。喉返神经比较恒定地走行于气管食管沟内,在咽下缩肌下缘水平、环甲关节后方入喉,入喉之前发出数个分支分布于气管、食管、咽下缩肌。(2)显微解剖:喉返神经在入喉前或入喉后分为前、后两支。前支上行于甲状软骨下角与环杓后肌外侧缘之间,途中发出数个分支分别到环杓后肌、杓间肌、环杓侧肌和甲杓肌;后支在环杓后肌表面上行,发出数个分支分布到肌肉表面的粘膜内。(3)测量梨状窝尖端到肌突的距离为(0.9±0.2)cm,到喉返神经前支在环杓侧肌与杓间肌的分叉点的距离为(1.7±0.4)cm,到环甲关节的距离为(2.8±0.3)cm。结论梨状窝周围的解剖关系复杂,与声门旁间隙、喉上神经喉内支、喉返神经喉内段及喉内肌肉均有密切联系。临床中,对该区域的解剖学认识不清导致术中操作存在一定的盲目性。本研究通过对该区域的显微解剖观察到,喉返神经入喉以后,沿途发出多个分支支配喉内肌;其前支在环杓侧肌与杓间肌分叉点前后的部分位置表浅,为术中最容易发生损伤处。故临床中进行梨状窝瘘喉内手术操作时,必须把握好探头插入瘘管的深度,在成人,1.7cm以内为安全距离,最多不应超过2.0cm,以免损伤喉返神经喉内段前支。操作时,探头工作面应尽量朝向前外侧方向(甲状软骨板)。烧灼范围应局限在内瘘口周围的浅层,并注意把握烧灼深度和缩短操作时间,减少肌肉损伤和出血,减轻神经的热损伤。