慢性非传染性疾病是一类潜伏时间长、发病后机体无法自愈,且很难被治愈的非传染性疾病的统称。慢性病已成为北京市丰台区的头号健康威胁,因其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低、疾病经济负担重,已成为重要的公共卫生问题。社区对慢性病的健康管理是被世界卫生组织公认的控制慢性病的有效措施。为探究北京市丰台区慢性病健康管理过程中存在的问题,本研究北京市丰台区的14家社区卫生服务中心为单位,对来自前往社区卫生服务中心就诊的301名糖尿病和(或)高血压病患者及192名负责慢性病健康管理的全科医师团队进行问卷调查,结果显示:丰台区慢性病健康管理过程中存在的问题主要有:(1)社区卫生中心的服务模式仍需改变;(2)社区居民对开展慢性病自我管理的重要性认识不足;(3)中医药在慢性病的防治方面仍待发挥其优势;(4)慢性病随访任务繁重,医护资源相对不足;(5)慢性病防治队伍的技术能力有待提高;(6)慢性病防治队伍对慢性健康管理的认识仍有待加强;(7)社区绩效分配不均,影响慢性病防治队伍的积极性;(8)社区与医院诊疗信息化系统未实现完全对接,造成临床数据对接困难;(9)社区的软硬件投入还不够,缺少必要的检查设备及药品。本文从政府、社区医院管理及慢性病患者三个层面出发,给出了相应的建议,以期促进北京市丰台区慢性病健康管理的发展。