1研究背景自杀与自杀未遂是世界范围内重要的公共卫生问题。自杀未遂者极易再次自杀,研究表明约25%的自杀未遂者有重复自杀行为,其中有10%最终自杀死亡。自杀的危险因素较复杂,包括社会学、心理学或精神病学等方面,但这些因素只是自杀者在自杀前表现出来的一些较为直观的社会心理学特征,我们须对自杀的根源进行探究。张杰等根据前人的自杀理论,综合考虑了社会和心理因素后,提出了心理扭力理论用以解释自杀的根源。心理扭力即不协调压力,它是由至少两种彼此相对的观点内化于个人心理而产生的压力,包括价值观冲突、期望与现实冲突、相对剥夺和危机应对能力缺乏四种类型。由于外界的刺激产生不协调压力,进而对社会心理因素或者精神因素起作用,最终导致自杀行为。扭力理论从提出到目前经历了一系列的发展过程,其测量也由最初的多个分量表逐步发展成为心理扭力量表(Psychological Strain Scale,PSS),该量表的中文和英文版本在大学生群体中得到了验证,但目前还缺乏在自杀未遂研究中的信效度评价及其作用研究。2研究目的(1)探索农村15-50周岁人群心理扭力的存在状况,并对心理扭力量表进行信效度评价;(2)比较不同性别、年龄组人群在心理扭力分布上的差异,衡量不同类型心理扭力对农村自杀未遂的影响,(3)构建自杀未遂扭力模型,综合社会心理、精神障碍等方面的因素,从多角度探讨心理扭力与自杀未遂的关系;(4)探索随访期间高低扭力人群自杀行为的发生情况与心理状况的转归情况,为自杀行为预防提供建议。3研究方法3.1研究对象研究对象来源于山东省疾病监测点,病例组由两部分组成:(1)从邹城、莒南、滕州、蓬莱、利津和宁阳等6个县(市)抽取在2009年10月1日至2011年3月31日期间发生自杀未遂行为的15-50周岁的农村居民;(2)从邹城、莒南、新泰、章丘和沂水等5个县(市)抽取在2014年1月1日至2015年6月30日期间发生自杀未遂行为的15-50周岁的农村居民。为了保证对照组与病例组人群具有可比性,在同一地区随机抽取与病例组研究对象同年龄(相差≤3岁)、同性别、无自杀未遂史且无血缘关系的居民作为对照组研究对象。3.2调查方法本研究采用一对一、面对面访谈的方式收集资料,调查分两个阶段进行,包括初访阶段和随访阶段。初访时,自杀未遂者与正常对照者皆要求采访本人。随访时,在能访问到本人的情况下尽量访问本人,若未访问到本人则调查对其熟悉的信息人。在正式访谈前,需取得受访者的同意并签写书面的知情同意书。初访和随访的调查问卷均包括四个部分:一般人口学信息、自杀行为情况、标准化量表(心理扭力量表、生活事件量表、自尊量表、流调中心抑郁量表、特质焦虑量表、社会支持量表)和精神障碍诊断。3.3统计分析使用SPSS 24.0、Amos 21.0和GMDR 0.9软件进行统计分析。采用t检验、分检验进行单变量分析;对纳入多因素分析的变量采用条件Logistic回归分析;采用广义多因子降维法(GMDR)探索影响因素间的高阶交互作用;并构建自杀未遂扭力结构方程模型。所有假设检验水准均为α=0.05。4研究结果4.1调查对象基本情况初访阶段是1:1配对病例对照研究,自杀未遂者和正常对照者各412人。自杀未遂组中男性126例(30.6%),女性286例(69.4%),男女自杀未遂者比例为1:2.3。自杀未遂组平均年龄为37.33±9.05岁。随访阶段共访谈到自杀未遂组352人,正常对照组348人,随访率为84.95%。4.2心理扭力量表的信效度评价心理扭力量表在总人群中Cronbach’s α系数为0.947,自杀未遂组为0.947,正常对照组为0.940;在删除某条目后,Cronbach’s α系数波动范围都很小,其值均在0.900以上。自杀未遂组和对照组的验证性因子分析模型中,拟合优度指数(GFI)和比较拟合指数(CFI)均在0.700以上,调整的拟合优度指数(AGFI)均在0.650以上。近似误差均方根(RMSEA)在自杀未遂组中是0.090,在对照组中是0.091。4.3心理扭力分布情况初访和随访两次调查结果均显示,衡量心理扭力的四个变量在自杀未遂组的得分均显著高于对照组(尸均<0.001),其中危机应对扭力和期望与现实扭力在两组人群中都是得分较高的前两位。与初访相比,随访时自杀未遂者和正常对照者的各类型心理扭力均显著减小(尸≤0.001),且随访间隔为4年的减弱程度小于随访间隔为2年。按性别分组后,女性危机应对扭力得分在自杀未遂组(P=0.016)和对照组(P<0.001)中都显著高于男性;女性期望与现实扭力得分(P<0.001)和相对剥夺扭力得分(P=0.005)仅在对照组中显著高于男性。按年龄分组后,自杀未遂组中高年龄组的相对剥夺扭力得分显著高于低年龄组(P=0.036);对照组中高年龄组的相对剥夺扭力得分(P=0.006)和危机应对扭力得分(P=0.021)也都显著高于低年龄组。4.4心理扭力与自杀未遂的关系多因素条件Logistic回归分析发现,在总人群中,价值观扭力(OR=1.09,95%CI:1.04～1.15),期望与现实扭力(OR=1.06,95%CI:1.02～1.10),相对剥夺扭力(OR=1.06,95%CI:1.02～1.10)和危机应对扭力(OR=1.09,95%CI:1.05～1.14)均与自杀未遂呈正相关。按性别分组后,价值观扭力仅与女性自杀未遂之间呈正相关(OR=1.11,95%CI,1.04～1.18);期望与现实扭力(OR=1.10,95%CI:1.01～1.19)和相对剥夺扭力(OR=1.19,95%CI:1.06～1.32)仅与男性自杀未遂之间呈正相关;危机应对扭力与男性和女性自杀未遂之间均呈正相关(OR=1.17,95%CI:1.05～1.30;OR=1.08,95%CI:1.02～1.13)。广义多因子降维法(GMDR)显示最高学历、负性生活事件、精神疾病与心理扭力间存在高阶交互作用。自杀未遂扭力结构方程模型显示:(1)心理扭力对自杀未遂的标准化路径系数为0.41;(2)社会因素与心理扭力间相关系数为0.70,社会因素对自杀未遂的标准化路径系数为0.67;(3)心理扭力对精神因素的标准化路径系数为0.75,精神因素对自杀未遂的标准化路径系数为0.30。4.5高低心理扭力人群的转归情况随访报告显示共出现8例重复自杀行为。低扭力组(≤82分)有2例,其重复自杀率为0.5%,分别发生在自杀未遂组和对照组,其中1例重复自杀未遂,1例自杀死亡;高扭力组(>82分)有6例,其重复自杀率为2.0%,且均发生在自杀未遂组,其中4例重复自杀未遂,2例自杀死亡。与初访相比,自尊得分在低扭力自杀未遂组中显著降低(F=12.346,P=0.001),在高扭力自杀未遂组(F=55.747,P<0.001)和对照组(F=52.916,P<0.001)中显著升高。抑郁得分在低扭力自杀未遂组(F=72.542,P<0.001)、高扭力自杀未遂组(F=62.309,P<0.001)和对照组(F=4.191,P=0.043)中均显著降低。焦虑得分在低扭力自杀未遂组中显著升高(F=4.443,P=0.037),在高扭力自杀未遂组(F=15.929,P<0.001)与对照组(F=31.937,P<0.001)中都显著降低。社会支持得分在低扭力对照组中显著降低(F=11.151,P=0.001),在高扭力自杀未遂组中显著升高(F=9.694,P=0.002)。5结论(1)心理扭力量表可分为价值观扭力、期望与现实扭力、相对剥夺扭力和危机应对扭力四个维度,总量表在农村自杀未遂人群中信效度较好。(2)心理扭力是农村自杀未遂的重要影响因素,其对男性自杀未遂的影响要大于女性。除危机应对扭力对男性和女性自杀未遂都有影响外,男性自杀未遂还受期望与现实扭力和相对剥夺扭力的影响,女性自杀未遂仅受价值观扭力的影响。(3)社会因素可对自杀未遂起直接作用,也可通过影响个体的心理扭力体验而导致自杀未遂;心理扭力不仅对自杀未遂直接起作用,还可通过影响个体的精神状况而导致自杀未遂。(4)相比于低扭力人群,高扭力人群更容易发生重复自杀行为,尤其是高扭力自杀未遂者;但高扭力人群的自尊、焦虑和社会支持等社会心理状况总体看来转归较好。