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研究背景急性淋巴细胞白血病(ALL)发病率居于儿童血液系统恶性肿瘤之首。甲氨蝶呤(MTX)是治疗儿童ALL的主要药物之一,目前,大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)是ALL缓解期系统巩固治疗、预防和治疗髓外白血病(中枢神经系统白血病,睾丸白血病)的有效化疗方案。HD-MTX给药后不良反应的发生受多种因素影响,临床实际治疗过程中,MTX不良反应是否发生及发生程度仍存在较大个体差异,严重不良反应者甚至出现暂停化疗的情况,影响疗程连贯性,可能会导致化疗疗效不佳及复发风险增加。研究表明,MTX相关药物代谢酶基因多态性与MTX疗效及不良反应密切相关。因此,研究药物代谢酶相关基因,可在减少药物不良反应同时达到预期临床疗效,从而更好地指导临床合理用药。研究目的本研究通过提取ALL患儿基因组DNA,检测68MTHFR、93MTHFR、62ABCB1等相关基因的基因型,观察ALL患儿行HD-MTX化疗后不良反应的发生,并监测MTX血药浓度,分析基因多态性与MTX药物浓度及化疗后不良反应的相关性,以指导MTX该类化疗药物的个体化治疗。研究方法1、研究对象:选取江西省儿童医院血液科自2018年1月至2019年12月收治的ALL患儿共100例(不包括复发),设定纳入标准:均经骨髓细胞形态学及免疫分型等检查确诊为ALL,且经诱导化疗(VDLP+CAM)后复查骨髓提示完全缓解,化疗开始前患儿无感染、胃肠道反应、皮肤黏膜破损等情况,血常规、肝肾功能检查未见明显异常。2、基因分型:HD-MTX方案治疗前,采集外周血,分别对MTHFR C677T、MTHFR A1298C、ABCB1 C3435T三个位点的基因型分布特点进行统计分析。3、观察分析:观察ALL患儿行HD-MTX化疗后的不良反应并记录,监测记录44h MTX血药浓度;分析各基因型与MTX血药浓度及毒副反应之间有无相关性。研究结果:1、MTHFR基因位点中C677T基因型检测结果以突变杂合子CT占比最多;MTHFR基因位点中A1298C基因型检测结果,仅有AA纯合子(76例)和AC杂合子(24例)两种基因型;ABCB1基因位点中C3435T基因检测结果以杂合子CT占比最多;2、ALL患儿给予HD-MTX化疗治疗后出现的不良反应主要为骨髓抑制(100%),其次为胃肠道反应(44%)、肝脏毒性(40%)、皮肤粘膜损害(28%),未出现肾脏毒性;3、不同MTX剂量组肝脏毒性和粘膜损害的差异均有统计学差异(P<0.001),5g/m~2MTX剂量组的肝脏毒性和粘膜损害均高于3g/m~2剂量组;不同MTX剂量组与肾脏毒性和胃肠道毒性均无统计学差异(P=1.000),尚不能认为5g/m~2的MTX剂量组的肾脏毒性或胃肠道反应率高于3g/m~2剂量组;4、MTHFR C677T各基因型肝脏毒性、胃肠道反应存在差异,携带MTHFR677CC+CT基因型出现肝脏毒性的风险明显高于TT,基因型CT的肝脏毒性风险是基因型TT的5.490倍(95%CI:1.398-21.563),基因型CC的肝脏毒性风险是基因型TT的3.215倍(95%CI:1.009-10.247),基因型CT的胃肠道反应风险是基因型TT的4.245倍(95%CI:1.092-16.506);5、MTHFR A1298C各基因型与肝脏毒性、骨髓抑制、胃肠道反应及皮肤粘膜损害之间差异无统计学意义(P>0.05);6、ABCB1 C3435T各基因型之间皮肤粘膜损害存在差异,携带ABCB13435CT+CC基因型出现皮肤粘膜损害风险明显高于TT,基因型CT的皮肤粘膜损害风险是基因型TT的5.919倍(95%CI:1.714-20.442),基因型CC是基因型TT的9.009倍(95%CI:2.500-32.465);7、基因位点MTHFR C677T、MTHFR A1298C、ABCB1 C3435T多态性与MTX药物浓度(?~2=1.11,P=0.680)无统计学差异,尚不能认为各基因位点多态性与MTX药物浓度存在相关性。研究结论:1、5g/m~2MTX剂量组的肝脏毒性和皮肤粘膜损害均高于3g/m~2剂量组,故临床对于5g/m~2剂量患者应注意监测肝功能指标和粘膜保护。2、基因位点MTHFR C677T多态性与MTX毒副反应之间存在相关性,在肝脏毒性、胃肠道反应方面存在差异;基因位点ABCB1 C3435T多态性与MTX毒副反应之间存在相关性,在粘膜损害方面存在差异,提示MTHFR C677T多态性及ABCB1 C3435T多态性可成为临床MTX剂量及治疗后不良反应的预判指标。3、基因位点MTHFR C677T、MTHFR A1298C、ABCB1 C3435T与HD-MTX方案治疗期间发生药物排泄延迟之间无统计学差异,对临床追加解救无指导意义。