论文部分内容阅读
背景随着国民生活方式深刻变化,社会老龄化愈加严峻,心血管疾病发病率不断攀升,且死亡率已居于首位,先天性因素和后天性因素加剧了心血管疾病进展为心力衰竭,尤其是终末期心力衰竭逐渐年轻化,为医务人员带来巨大挑战,急需革新医疗技术以提高患者生活质量,延长其寿命。现阶段对于心力衰竭的治疗方法,包括外科心室重建技术、免疫学治疗、细胞移植、基因治疗等,仍存在现实缺陷,大多数处于试验阶段,部分治疗方法仅短暂延长寿命,减缓心衰恶化的进程。对于终末期心脏病患者,药物和机械辅助装置无法从根本上逆转病变损伤的心肌。心脏辅助装置可增强或替代部分心脏功能,改善重要脏器的血流灌注,但同时存在心功能恶化的风险,该类患者最终需要接受心脏移植的治疗手段。在过去的五十多年里,外科医生不断探索创新,同种异体原位心脏移植（Orthotopic heart transplantation,OHT）已成为治疗晚期心肌病或终末期心衰的首选方法,改良的双腔静脉吻合法为主流手术方式,提供良好的生存率和预后。供体的供不应求严重限制了心脏移植（Heart transplantation,HT）事业的发展,等待供体心脏的患者数量仍在持续增长。在有限的条件下,提高患者生存率是医务人员不断探索的科学问题,涉及包括器官移植合理分配、供体获取与保护策略精细化、手术步骤和技巧的改良、优化围术期的管理及并发症的防治等,通过不断积累经验,延长患者寿命,提高其生活质量。目的本研究通过收集已接受OHT的终末期心脏病患者的临床资料,旨在分析同种异体OHT治疗终末期心脏病患者的疗效,分析相关的临床指标,分别探讨受者术前体质指数（Body Mass Index,BMI）对OHT患者预后的影响和供受者体质量匹配对OHT患者预后的影响。关注影响同种异体OHT预后的重要因素,依据临床指标及不良事件的发生情况,优化围手术期管理,减少并发症以提高患者的生存率,总结经验以供临床参考。方法1.对象:2018年12月至2022年2月于郑州大学第一附属医院就诊,并于心血管外科接受OHT的14例受者和供者。2.分组:根据已接受同种异体OHT的14例患者及供者的临床资料,将所有纳入标准的患者认定为独立样本。依据受者术前BMI值的中位数将其分为高BMI组（7例）和低BMI组（7例）;依据供、受者体质量匹配情况分为A组和B组（A组:供者体质量小于受者,共5例;B组:供者体质量大于受者,共9例）。3.方法:分析14例终末期心脏病患者及供者的临床资料,应用统计学方法,分析术前评估与维持治疗、供心获取与保护、免疫抑制剂的应用以及术后并发症的处理等要点,探讨受者术前BMI值对OHT预后的影响,探讨供、受者体质量匹配因素对受者OHT预后的影响。结果1.已接受同种异体OTH的14例患者:围术期死亡2例,1例术中予以体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）维持循环,术后 23 天应用主动脉内球囊反搏（Intra-aorticballoonpump,IABP）、连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy,CRRT）、临时起搏器等辅助治疗,术后28天死于多器官衰竭;另1例术中予以ECMO维持循环下脱机,术后早期肺不张、肺部感染,第6天死于感染性休克。术后随访时间2～39（15.85±3.23）个月,定期门诊或住院复查,2例出现排斥反应;余受者超声心动图监测心功能恢复良好、心脏结构无明显异常,肝肾功能、胸部CT、心电图无明显异常,心肌酶学、病原学、淋巴细胞等监测基本正常,各指标在合理范围,饮食指导下体质量无明显增长,药物依从性良好,免疫抑制剂血药浓度及时动态调整后维持在目标范围。2.观察性研究结果:受者高BMI组与低BMI组在OHT术后外科重症监护病房（Surgical intensive care unit,SICU）停滞时间（P=0.006）、气管插管时间（P=0.015）方面的差异均有统计学意义,高BMI组比低BMI组的SICU停滞时间、气管插管时间延长。A组（供者体质量低于受者体质量）与B组（供者体质量高于受者体质量）相比,受者围手术期指标及随访指标的差异均无统计学意义。结论1.心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段,随着心脏移植技术的逐渐成熟,围手术期管理的优化,不断探索创新、积累经验,减少患者术后并发症以提高生存率,改善其生活质量,取得良好的临床效果。2.通过观察性研究分析,供、受者体质量比值＞80%的纳入标准下,受者术前BMI值的高低在OHT术后SICU停滞时间、气管插管时间的差异有统计学意义,术前低BMI值受者相比高BMI值受者在OHT术后尽早拔出气管插管、尽早搬出SICU方面更具有优势,超重患者术前适当减轻体重可促进预后;在纳入标准的条件下,供者体质量低于受者体质量组与供者体质量高于受者体质量组在受者围手术期相关指标的差异不具有统计学意义,两种观察性研究结果仍需扩大样本量研究证实。