论文部分内容阅读
研究目的开放性眼外伤是由钝性或锐性物品所致的眼球壁全层裂伤,包括眼球穿孔伤、贯通伤、眼球内异物、眼球破裂伤、混合性伤。开放性眼外伤可以导致眼球内结构的严重破坏,引起视力严重下降,其中43%发生于年龄小于18岁的儿童。由于儿童视功能发育的不完善,组织结构更脆弱及炎症反应更剧烈等特殊性,儿童开放性眼外伤病情更加复杂。儿童眼外伤作为儿童后天获得性视力损伤及儿童致盲的最重要原因,不仅影响儿童视功能发育,也影响儿童心理健康及各方面的健康发展,同时也给家庭和社会造成很大的经济负担。儿童由于缺乏安全意识又不能详细描述病史,常常使得儿童眼外伤延误诊治,恰当的手术诊治可以明显改善儿童开放性眼外伤的视力预后。因此,术前准确的评估病情以预测最终视力具有重要临床意义。眼外伤评分系统（ocular trauma score, OTS）已经广泛应用于各种眼外伤,成为眼外伤病情判断和预后分析的重要指标。儿童眼球穿通伤评分系统（paediatric ocular trauma score, POTS）是在OTS评分基础上针对儿童眼球穿通伤而进行改良的一种评分系统。因为OTS评分必须评估初始视力和相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect, RAPD）, POTS评分仅能用于儿童眼球穿通伤,所以在临床应用中均存在一定局限性。在本研究中,我们对儿童开放性眼外伤的预后相关因素进行分析并评估和比较现有两种评分系统的预测能力；在此基础上,建立应用范围更广的儿童开放性眼外伤评分系统（pediatric open-globe trauma score, POGTS）;进一步收集儿童开放性眼外伤患者资料对此新系统的预测能力进行评估并比较三种评分系统的预测能力。研究方法1.回顾性分析因儿童开放性眼外伤而住院的患者,随访超过6个月直至视力基本平稳。详细记录临床资料,应用单因素卡方检验分别计算与视力预后差（视力<20/200）和视力预后良好（视力≥20/40）相关的临床因素。2.对具有初始视力和相对性瞳孔传入障碍资料的儿童开放性眼外伤患者,计算OTS评分。对儿童眼球穿通伤患者,计算POTS得分。使用ROC曲线分别评估OTS评分系统和POTS评分系统对视力预后良好（视力>20/40）和视力预后差（视力<20/200）的的预测能力。在具有初始视力和相对性瞳孔传入障碍资料的儿童眼球穿通伤患者中,比较OTS评分系统和POTS评分系统对视力预后良好（视力≥20/40）和视力预后差（视力<20/200）的预测能力。3.整理与视力预后具有显著性相关的临床因素,并结合临床,筛选和选择新系统的候选指标。根据OTS评分系统同时参照POTS评分系统的参数赋值方法,对候选指标进行赋值,以建立POGTS评分系统。4.建立POGTS评分系统后,进一步收集儿童开放性眼外伤患者的临床资料,分别计算OTS, POTS和POGTS分值。分析视力预后差组（视力<20/200）与非视力预后差组（视力≥20/200）、视力预后良好组（视力≥20/40）与非视力预后良好组（视力<20/40）之间POGTS分值有无显著差异。同时根据OTS分值的分级,计算在POGTS的各分值段中不同视力预后的患儿分布,据此初步判断POGTS评分与预后的关系。应用ROC曲线计算POGTS评分系统对儿童开放性眼外伤患者视力预后差（视力<20/200）和视力预后良好（视力>20/40）的预测能力。在儿童开放性眼外伤中,分别比较POGTS评分系统和OTS评分系统、POGTS评分系统和POTS评分系统对视力预后的评估效能。研究结果1.回顾性分析了113名开放性眼外伤患儿,男性73例,女性40例,平均年龄为7.2±4.2岁。该组开放性眼外伤包括98例（98眼）眼球穿通伤（86.73%）和15例（15眼）眼球破裂伤（13.27%）,其中5例（5眼）球内异物（4.4%）。最常见的致伤物为剪刀、钉子或针等在家中常见的锐性物体。伤口位置位于I区的患者97例（85.8%）,其次位于Ⅱ区的12例（10.6%）,位于Ⅲ区的4例（3.5%）。本组病例经过治疗后视力<20/200的患儿明显减少,而视力≥20/40的患儿较前增多（P<0.05）。单因素卡方检验结果显示,与视力预后差（视力<20/200）显著性相关的因素包括：初始视力差俨0.010)、后部伤口位置（P<0.0001）、外伤类型（P=0.001）、视网膜脱离（P<0.0001）、伤后眼内炎（P0.016）、相对性瞳孔传入障碍（P<0.0001,）、前房出血（P<0.0001）、玻璃体出血（P<0.0001）、伤口长度（P<0.0001）。与视力预后良好（视力>20/40）显著性相关的因素有：初始视力（P<0.0001）、伤口位置（P<0.0001）、虹膜脱出（P=0.003）、前房出血（P0.007）、伤口长度（P<0.022）。2.对91名资料完整的开放性眼外伤患儿（80.53%）计算了OTS评分：对视力预后差（视力<20/200）的预测,ROC曲线下面积为0.824,标准误为0.009,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.806,0.843）；对视力预后良好（视力≥20/40）的预测,ROC曲线下面积为0.740,标准误为0.007,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.726,0.754）。98名眼球穿通伤（86.73%）计算了POTS评分：对视力预后差（视力<20/200）预测,ROC曲线下面积为0.864,标准误为0.007,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.850,0.878）；对视力预后良好（视力≥20/40）的预测,ROC曲线下面积为0.642,标准误为0.008,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.626,0.659）。具有完整资料的79名眼球穿通伤患儿（69.91%）获得了OTS评分和POTS评分。对视力预后差（视力<20/200）的预测,ROC曲线下面积：OTS为0.887,标准误为0.008,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.871,0.902）; POTS为0.875,标准误为0.007,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.861,0.888）。两者的ROC曲线下面积均接近0.9,说明这两种评分系统预测能力较准确,而且两者之间的预测能力无显著性差异（Z=1.129,P=0.259）。对视力预后良好（视力≥20/40）的预测,ROC曲线下面积：OTS为0.692,标准误为0.008,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.676,0.708）。POTS为0.646,标准误为0.008,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.629,0.662）。两者的ROC曲线下面积均大于0.6但小于0.7,说明这两种评分系统预测能力一般,且POTS评分的预测能力低于OTS评分的预测能力（Z=4.07,P<0.05）。3. POGTS评分系统中的参数包含：初始视力、年龄、伤口位置和外伤类型、虹膜脱出、前房出血、玻璃体出血、伤口长度、视网膜脱离、眼内炎。根据OTS评分系统同时参照POTS评分系统参数赋值方法,对上述参数逐一进行赋值,以建立POGTS评分系统。在患儿不能配合检查初始视力时,参照POTS评分系统,采用公式2×（患儿年龄分值+受伤区域分值）+眼部并发症分值获得眼外伤评分。4.进一步收集儿童开放性眼外伤患者,分别计算OTS评分、POTS评分和POGTS评分。视力预后差组（视力<20/200）与非视力预后差组（视力≥20/200）的POGTS评分分别为32.73±24.12,68.43±±17.15,两者有显著性差异（P<0.05）。视力预后良好组（视力≥20/40）与非视力预后良好组（视力<20/40）的POGTS评分分别为73.75±12.31,50.744±26.15,两者有显著性差异（P<0.05）。POGTS评分在各分值段中,分值越低,预后差的患儿比例越高。视力预后差组（视力<20/200）与非视力预后差组（视力≥20/200）的OTS评分分别为49.7±±9.13,65.48±12.76,两者有显著性差异（P<0.05）。视力预后差组（视力<20/200）与非视力预后差组（视力≥20/200）的POTS评分分别为43.75±16.52,60±22.58,两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。因此本组病例只计算了OTS评分系统知POGTS评分系统得分。对视力预后差组（视力<20/200）的预测,POGTS的ROC曲线下面积为0.878,标准误为0.007,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.864,0.891）。对视力预后良好（视力≥20/40）的预测,ROC曲线下面积为0.674,标准误为0.011,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.653,0.694）。在临床资料完整的开放性眼外伤患儿中（37名）,对OTS评分和POGTS评分分别作ROC曲线。对视力预后差组（视力<20/200）的预测：OTS系统的曲线下面积为0.869,标准误为0.010,P=-0.000<0.05,95%可信区间为（0.849,0.890）；POGTS系统的曲线下面积为0.905,标准误为0.006,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.892,0.918）,且POGTS系统的预测能力优于OTS系统（Z=3.09,P<0.05）。对视力预后良好（视力≥20/40）的预测：OTS系统的ROC曲线下面积为0.708,标准误为0.011,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.686,0.730）；POGTS系统的曲线下面积为0.703,标准误为0.011,P=0.000<0.05,95%可信区间为（0.681,0.725）,而且两者之间的预测能力无显著性差异（Z=0.32,P=0.75）。研究结论1.在临床资料完整的儿童眼球穿通伤患者中,OTS评分系统和POTS评分系统的对视力预后差（视力<20/200）的预测能力较好且预测能力类似,对视力预后良好（视力≥20/40）的预测能力一般。OTS评分系统对临床资料完整的开放性眼外伤患者和POTS评分系统对眼球穿通伤患儿视力预后差（视力<20/200）的预测能力中等,对视力预后良好（视力>20/40）的预测能力一般。OTS评分系统和POTS评分系统在儿童眼外伤患者的评估中,均对视力预后差（视力<20/200）的预测能力较准确。虽然OTS评分系统和POTS评分系统在儿童开放性眼外伤的应用中均存在一定的局限,但仍不失为一种有效的预测工具,特别是对视力预后差（视力<20/200）的预测。2.本研究首次提出POGTS评分系统并初次应用于儿童开放性眼外伤的预后评估中。POGTS评分系统对儿童开放性眼外伤视力预后差（视力<20/200）的预测性优越,评分分值越低,视力预后差的可能性越大。与OTS评分系统比较,POGTS评分系统对预后视力差（视力<20/200）的预测能力更好,对视力预后良好（视力≥20/40）的预测能力相似,均一般。POGTS评分小于67.5分则预后视力<20/200的可能性较大,小于80分则预后视力>20/40的可能性不大。POGTS评分系统在儿童开放性眼外伤的预后评估中为我们提供有效帮助。