自上世纪90年代末起，我国一些中小公立医院在没有政策依据的情况下，尝试进行了一系列涉及产权层面改革，各界人士对改革的实际效果评价不一，　　在这样的背景下，笔者借助新制度经济学有关产权方面的一些理论知识以及查找的公立医院相关的宏观数据，结合笔者在工作中的微观调查，对一些相关问题进一步深入探讨，希望能够对未来大型公立医院产权制度改革方面遇到的问题有所启发。　　第1章我国大型公立医院的现状　　大型公立医院的现状，主要涉及两个大的方面的问题，一是在宏观医疗卫生资源的配置合理性方面，当前关于医疗卫生资源配置不合理的观点主要侧重于过多的医疗资源集中在大型公立医院;二是在大型公立医院微观运营方面存在的问题。　　1.1.医疗资源配置的失衡　　1.1.1机构布局严重失衡　　根据2004年出版的《中国卫生统计年鉴》的统计数据，我国大型公立医院的设置从数量到规模，都存在严重的布局失衡。　　1.1.2医疗设施配置失衡　　与大型公立医院布局不均衡相对应的是医院附属医疗资源配置的不均衡，床位、医疗设备特别是大型医疗设备存在配置失衡。　　1.1.3人力资源流动失衡　　相关统计数据显示出，我国每千人口拥有的医师量为2.02人，和发达国家大致相当。统计数据同时也显示，每千农业人口拥有的乡镇卫生院执业及助理执业医师为0.49人，北京市、上海市、天津市等城市的每千人口拥有的执业（助理）医师人数分别为4.14人、3.29人、2.77人，尤其是北京市，远高于发达国家的千人口医师拥有人数。　　因此，就医疗人力资源来说，城市和农村特别是大城市和农村之间的分布严重失衡。大城市的医疗人力资源更主要集中于大型公立医院，尤其是三级甲等医院。　　1.1.4严重的技术性垄断　　由于能优先得到政府相对较多的财政补贴，优先获得医学院校优秀的毕业生源，容易获得国家较多的科研项目和科研经费，同时在大型公立医院工作，无论是经济收益还是非经济收益都显著高于非公立医院，从而大型公立医院形成人才、技术的循环性垄断。　　1.2大型公立医院内部存在的问题　　尽管大型公立医院在人、财、物、技术等方面居于绝对的主导地位，但仍然存在很多亟待解决的问题，这些问题的存在，使得大量优质医疗资源在大型公立医院表现为低效配置。　　1.2.1管理滞后　　大型公立医院管理滞后往往具体表现为以下几点:　　(1)对存在问题的集体无意识。多数人都知道工作中出现问题的症结所在，也知道应该如何去做，但却无人愿意主动去改变其原来的状态。　　(2)浪费现象严重。各种各样的浪费现象基本上都可以用经济学常用的一个术语"公地的悲剧"来解释。　　(3)广泛存在财务管理方面的漏洞。　　(4)缺乏良好的激励机制　　1.2.2工作效率低　　从临床医师的统计工作量、一线人员与工勤人员的比例，可以看出，大型公立医院的工作效率不高。　　1.2.3以药养医的状况难以改观　　近几年来，全社会及个人医疗费用支出不断攀升，其中一个很重要的因素就是药品价格的大幅度上涨，而药品费用在医疗总费用中的比例居高不下。　　1.2.4医疗行业中的违规、违法行为　　医疗行业中的违规、违法行为主要体现在医疗过程中的收受"红包"行为及收取药品及医疗器械回扣现象，近年来有愈演愈烈之势，这两种行为在大型公立医院尤为明显。　　第2章大型公立医院产权改革的理论探讨　　2.1对产权的理解及相关理论　　2.1.1产权的定义　　有关产权定义的表述很多，表述的角度各不相同，从中可以看出，现代产权经济学家对产权的共识至少有两点:一，产权是一种权利;二，产权是一组权利束，不仅仅是指对财产的所有权，还包括产权行为主体可以行使的针对财产的各种权利。　　2.1.2关于外部性　　外部性是与产权密切相关的一个概念。卢现祥教授给外部性这样定义:"所谓外部性实质上是私人收益率与社会收益率的差额问题。正外部性是私人收益率低于社会收益率，有一部分好处被别人得走了;负外部性是私人成本低于社会成本，有一部分成本转嫁给了社会或别人。外部性的产生主要有两个原因:一是产权的界定、保护转让等是否有严格的制度约束;二是经济活动中交易费用的高低。"。　　在医疗行为中，外部性或者说类似于外部性的现象普遍存在。　　2.1.3关于"搭便车"　　所谓"搭便车"是指某些人或某些团体在不付出任何代价（成本）的情况下，而从别人或社会获得好处（收益）的行为。"搭便车"是西方产权经济学家探讨的一个重要问题，在他们看来，产权界定不清、外部性、公共品等的存在都是"搭便车"产生的根源。在大型公立医院中，同样存在大量的"搭便车"现象。　　2.1.4关于交易费用　　交易费用是西方新制度经济学的一个核心范畴。"交易"这个概念是一个早就被人们所熟悉但通常被理解和应用范围相当狭窄的概念。随着近代制度经济学家以及新制度经济学家不断将交易费用概念一般化，交易费用概念正逐渐被用于更广泛的领域，如果把医疗行为中的某些过程看作一项事件的达成，则也可以尝试用交易费用理论来解释医疗服务领域的一些现象。　　2.2产权理论对于大型公立医院的意义　　2.2.1当前大型公立医院的产权安排模式　　当前我国大型公立医院的投资主体基本上都是政府部门，从性质上看，大型公立医院的产权是一种公共产权。　　但大型公立医院不完全拥有资产的使用权、收益分配权及资产处置权。　　卫生行政部门相对于医疗机构的基本职能是对医疗行业的监督管理，对公立医院的产权管理则是不得不为之的职能错位。　　2.2.2产权的功能　　2.2.3大型公立医院产权制度改革对于当前医疗卫生体制的意义　　(1)产权制度改革对医疗资源配置的影响。　　医疗资源配置包含两个不同的概念，必须明确的是，合理配置医疗资源与优化医疗资源配置是两个不同的概念。合理配置医疗资源是对医疗资源的公平要求，而优化医疗资源配置则是对医疗资源的效率要求。　　医疗领域的产权改革，在市场机制的作用下，不会解决我国医疗资源配置不合理的问题，只会进一步加剧城市与农村医疗资源配置的严重失衡。　　产权制度改革可以解决效率问题，可以实现医疗资源的优化配置。　　(2)产权制度改革对"以药养医"的影响。　　产权改革有利于改变以药养医、药价虚高、滥用药品的状况。　　(3)产权制度改革对医疗行为中"违规、违法"现象的影响。　　产权制度改革不能从根本上改变大型公立医院存在的所谓不正之风及各种"搭便车"行为，但有利于预防和抑制这些行为。　　(4)产权制度改革对于"看病难、看病贵"的影响。　　"看病贵"是医疗服务价格的市场体现，不宜将其单纯归结为滥用药、滥收费的原因，能否降低医疗服务价格关键是能否降低医疗服务成本。改革大型公立医院的产权制度，并不能解决医疗资源的合理配置问题，即无法实现公平分配医疗资源的目的，因此，"看病难"是一个社会公平问题，靠产权制度改革是不能解决的。　　(5)产权制度改革对医疗服务需求的影响。　　公立医院的产权制度改革有利于医疗资源供给实现多元化，节约公共医疗资源的投入，有利于满足不同层次的医疗服务需求，有利于提高现有医疗资源的使用效率。但产权制度改革不是解决医疗行业现有问题的唯一方法。　　第3章大型公立医院产权制度安排的公共政策建议　　3.1明确定位大型公立医院的功能　　笔者认为大型公立医院的功能主要是以下四点:　　3.1.1公共卫生服务　　3.1.2重大疾病的诊治服务　　3.1.3承担医学科研的任务　　3.1.4平抑医疗服务市场价格　　3.2明确不同属性产权的区别　　公立医院和非公立医院在经营目标上有本质的区别，公立医院的主要目标是为了公共利益，而非公立医院主要是获得投资收益。　　3.3正确认识效率与公平的关系　　兼顾效率与公平是非常困难的，即便是发达国家也很少有这样的医疗服务，在现阶段，所能采用的医疗服务模式，也许只有在现有基础上不断完善。　　3.4政府对大型公立医院的补助应合理、公平　　对大型公立医院的财政补助没有规划，过度投资，而对中小公立医院的补偿则严重不足。　　3.5避免不公平的歧视性政策　　非公立医院享受不到和公立医院同等的社会医疗保险政策。　　3.6给予营利性医院一定的税收优惠政策　　应该给予营利性医院一定的税收优惠政策，可以促进医疗行业投资主体的多元化，促进医疗资源的供给和高效使用。　　3.7切实建立医疗行业监管制度的实施机制　　一是要转变卫生行政部门同时是大型公立医院产权管理主体的身份，大型公立医院的资产管理交由国有资产管理部门;二是在交付卫生行政部门监管责任的同时也给予其相应的权力;三是政府加大制度监管的成本投入，从总体上看，全社会因此而节约的医疗费用支出可能要大于这个投入的成本。