颈动脉粥样硬化与心血管事件相关性及对常用脑卒中风险预测工具改良效果的评估

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第一部分颈动脉粥样硬化与心血管病发病的关系目的明确中老年(≥55岁)人群CAS(Carotid Atherosclerosis,颈动脉硬化)与全因死亡及CVD(Cardiovascular Disease,心血管病)发病的关系。对象与方法2009年对“BLSA(Beijing Longitudinal Study of Aging,北京市老龄化多维纵向研究)”队列55岁及以上的北京地区基线人群共2468人进行了问卷调查、体格检查、实验室检查及颈动脉超声检查。2014年11~12月,对基线人群进行了随访调查,收集全因死亡和新发CVD事件(包括脑卒中、急性心肌梗死、猝死,以及是否做过冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术)的情况。基线调查完成颈动脉超声检查和实验室检查的共有1421人,其中1年内未发生过心肌梗死及脑卒中者共1376人,即无CVD症状人群。本研究以无CVD症状人群为研究对象,依据颈动脉超声的CCA-IMT(Common Carotid Artery Intima-Media Thickness,颈总动脉内中膜厚度)、颈动脉斑块和颈动脉狭窄程度的检查结果将研究对象分为无CAS组(CCA-IMT<1mm且无斑块),最小CAS组(CCA-IMT≥1mm且无斑块),非狭窄性斑块组(有斑块且颈动脉狭窄<50%)和狭窄性斑块组(颈动脉狭窄≥50%)。并分别根据CCA-IMT和斑块特征进行亚组分析。采用Cox比例风险模型估计HR值(Hazard Ratio,风险比)及95%CI(Confidence Internal,可信区间),并调整年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、血脂异常、心肌梗死病史、脑卒中病史、BMI、hs CRP、吸烟和饮酒情况等混杂因素。结果1.2009年基线调查时,无CVD症状人群共1376人,平均年龄69.45±8.09岁,男性占44.9%,CCA-IMT为1.06±0.17mm,共有77.5%的人检出CAS病变,其中非狭窄性斑块组占比最大,为61.0%(840/1376),其次为无CAS组,为22.5%,再次为最小CAS组,为10.5%,狭窄性斑块组占比最小,为6.0%。2.对无CVD症状人群平均随访5.15±1.17年,随访率为86.1%;随访期间共发生全因死亡179例、CVD事件202例。3.采用Cox比例风险回归模型经多因素调整后,结果显示,以无CAS组作为参照组,(1)最小CAS组、非狭窄性斑块组和狭窄性斑块组发生全因死亡的风险与无CAS组的差异无统计学意义(P>0.05);(2)非狭窄性斑块组和狭窄性斑块组发生CVD事件的风险分别是无斑块组的2.01倍(HR:2.01,95%CI:1.24-3.25)和3.05倍(HR:3.05,95%CI:1.62-5.74)。4.亚组分析显示,多因素调整后,有斑块者发生全因死亡和CVD事件的风险分别是无斑块组的1.87倍(HR:1.87,95%CI:1.17-2.97)和2.29倍(HR:2.29,95%CI:1.51-3.48)。将CCA-IMT分别以连续性变量和分类变量代入多因素Cox回归模型,结果显示,CCA-IMT每增加0.1mm则CVD事件发病风险增加13%(HR:1.13,95%CI:1.02-1.25);高四分位组的CVD发病风险是低四分位组的1.77倍(HR:1.77,95%CI:1.1-2.85)。结论1.半数以上的北京地区55岁以上人群患有CAS,以非狭窄性斑块的人群最多。2.CAS是CVD事件的独立危险因素,当CAS进展至非狭窄性斑块和狭窄性斑块时,发生CVD事件的风险增加。3.当存在颈动脉斑块时,发生CVD事件和死亡的风险增加。CCA-IMT可以作为CVD事件的独立预测因素,以四分位数的最高值为异常值对于预测CVD发病风险可能是适合的选择。第二部分常用预测工具对社区中老年人群脑卒中发病的预测价值及联合颈动脉硬化指标的改良效果评估目的评价常用卒中发病预测工具对社区中老年人群首发卒中与复发性卒中的预测价值,并探索在这些工具基础上增加CAS(Carotid Atherosclerosis,颈动脉硬化)各项指标对于其预测能力的改良效果。对象与方法研究对象来自“BLSA(Beijing Longitudinal Study of Aging,北京市老龄化多维纵向研究)”。该研究于2009年完成基线调查,2014年进行了随访。本研究选取了队列中完成问卷调查、颈动脉超声检查及实验室检查的1421人,即有完整数据者作为研究对象,将随访收集的脑卒中事件(包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中)作为终点事件。依据基线调查是否有TIA(Transient Ischemic Attack,短暂性脑缺血发作)或脑卒中病史将研究对象分为有TIA/脑卒中病史组和无TIA/脑卒中病史组。采用AUC(Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve,受试者工作特征曲线下面积)评价China-PAR(Prediction for ASCVD risk in China,中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究)方程、ESRS(Essen Stroke Risk Score,Essen卒中风险评分)和SPI-Ⅱ(Stroke Prognostic InstrumentⅡ,卒中预测工具-Ⅱ)预测5年卒中风险的价值,并在上述3种预测工具的基础上分别加入各项CAS指标,包括斑块狭窄程度、稳定性和CCA-IMT四分位数分组,评价CAS能否提升预测工具的价值。结果1.基线有完整数据的人群共1421人,平均年龄69.42±8.09岁,男性占44.8%。有TIA/脑卒中病史人群共269人,其中110人有既往TIA史、159人有既往脑卒中史。共有1225人完成随访,随访率为86.2%,平均随访5.16±1.17年,随访期间共发生脑卒中事件140例。2.China-PAR、ESRS和SPI-Ⅱ评分对于5年卒中发生风险预测的AUC分别为0.60、0.58和0.56。在无TIA/脑卒中病史人群中,China-PAR预测首发卒中的价值最高,AUC为0.56,其次为ESRS,AUC为0.55,SPI-Ⅱ最低,AUC仅为0.51。在有TIA/脑卒中病史人群中,China-PAR的预测脑卒中复发的能力最高,AUC为0.70,其次是SPI-Ⅱ,AUC为0.62,最低为ESRS,AUC为0.60。3.CAS能明显提升3种预测工具的预测5年卒中的价值,其中,以颈动脉狭窄性斑块指标对于预测模型的改良程度最好,其次是斑块稳定性指标。在原预测工具上增加颈动脉狭窄性斑块指标后,SPI-Ⅱ的改善程度最高,AUC最高增加了16.1%(P=0.002),其次是ESRS,最高增加了6.9%(P=0.034)。结论1、北京地区55岁及以上的人群中有近1/5的人曾患过TIA或脑卒中。2、China-PAR、ESRS和SPI-Ⅱ三种评估工具均可以用于社区中老年人的脑卒中风险预测,但是预测价值仅为中等水平。对于新发卒中的预测,以颈动脉狭窄程度联合SPI-Ⅱ的提升最高。3、China-PAR、ESRS和SPI-Ⅱ三种评估工具均可以用于首发和复发卒中风险的预测。对于首发卒中的预测以颈动脉狭窄程度联合SPI-Ⅱ的提升最高;对于复发性卒中的预测,只使用China-PAR即可。
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