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研究背景糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病黄斑水肿(DME)是糖尿病(DM)患者最常见的微血管并发症,可引起患者视力急剧下降,甚至致盲。DME是DR最常见的表现形式之一,也是导致DR患者视力降低的主要原因,其特征为视网膜中心部位的肿胀,当肿胀区域累及距离中心凹一个视盘直径范围内时会严重影响患者的视力。传统的黄斑局限性或格栅样激光光凝、玻璃体腔注射曲安奈德(TA)以及玻璃体切除术等方法均存在一定缺陷,而对DM患者的视网膜进行血管内皮生长因子(VEGF)的免疫组化染色已证实其表达明显高于正常人,提示VEGF是DR和DME发病机制中重要的内源性介导因子之一,因此针对VEGF治疗该病已成为目前的研究热点之一,例如玻璃体腔注射抗VEGF药物(如贝伐单抗、雷珠单抗等)。近年来,国内外关于贝伐单抗(Bevacizumab)治疗DME的大量研究已表明其治疗的短期有效性和安全性,但存在治疗后病情复发、需要反复多次注射、部分患者疗效不理想以及标示外用药的潜在风险等缺点,并且目前尚缺乏对其长期效果的观察研究,故优化治疗方案包括改变药物注射频率或药物结构以提高生物利用度等方法成为临床医师研究的热点。雷珠单抗(Ranibizumab)是一种由人源化鼠抗VEGF抗体衍生的单克隆抗体片段,分子量较小,能较好地穿透视网膜,玻璃体内的生物利用度可达50~60%,是被美国FDA批准用于眼病治疗的唯一抗VEGF药物,其整体有效性、安全性和经玻璃体腔注射的给药方式已在治疗AMD的大量研究中得到了证实。国外关于Ranibizumab治疗DME的研究已证实其有效性,但是最佳的治疗方案和玻璃体腔注射的长期安全性则需要长期、大规模的随机对照临床试验来证实,目前国内尚缺乏此类研究,因此遵照询证医学原则,开展大规模的前瞻性、随机对照临床试验研究,以便更科学地选择治疗方法、最大程度保持或改善患眼视功能,是目前临床医师研究的重点,需要进一步研究和探讨。第一部分玻璃体腔注射Bevacizumab治疗糖尿病黄斑水肿的临床病例观察目的观察玻璃体腔注射Bevacizumab治疗糖尿病黄斑水肿的临床疗效。?方法回顾性分析2008年01月至2010年08月在第四军医大学西京医院眼科确诊为糖尿病黄斑水肿而且接受的初始治疗均为玻璃体腔注射Bevacizumab的65例糖尿病黄斑水肿患者的66只患眼治疗前和治疗后最佳矫正视力、黄斑水肿分级及渗漏类型、黄斑中心视网膜厚度和黄斑总体积的变化情况,并对其中前3个月内仅接受单次玻璃体腔注射Bevacizumab治疗的38例(41只眼)患者治疗前及治疗后2w、6w和12w的相关指标进行进一步的统计学分析。结果65例(66只眼)糖尿病黄斑水肿患者治疗前平均最佳矫正视力字母数为39.81±17.18,黄斑中心视网膜厚度为(514.11±247.43)μm,黄斑总体积为(11.70±2.37)mm~3,末次随访时最佳矫正视力、黄斑中心视网膜厚度和黄斑总体积分别为43.45±14.38、(455.47±193.34)μm和(10.64±2.13)mm~3。其中前3个月内仅接受单次玻璃体腔注射Bevacizumab治疗的38例患者(41只眼)治疗前及治疗后2w、6w和12w时平均最佳矫正视力字母数分别为45.09±12.68、52.45±13.67、59.09±12.31和50.36±11.72,治疗后患者的视力有明显提高,与治疗前相比,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前平均黄斑中心视网膜厚度为(503.95±246.79)μm,治疗后2w、6w和12w时分别为(348.91±209.76)、(327.93±127.60)和(444.00±193.61)μm,黄斑水肿明显减轻,差异有统计学意义(p<0.05);平均黄斑总体积治疗后2w、6w、12w时分别为(10.25±1.81)、(9.76±2.01)和(9.92±1.49)mm~3 ,与治疗前(11.07±2.23)mm~3相比,治疗后黄斑体积缩小,但差异无统计学意义(p>0.05)。所有患者在随访期间均未见明显严重不良事件。?结论玻璃体腔注射Bevacizumab在减轻糖尿病黄斑水肿患者水肿程度的同时,能够提高患眼视力,但是其疗效持续时间有限,单次注射疗效可维持约8-12w,需要重复注射或联合其他疗法来控制水肿的复发,稳定现存视力,故其长期有效性和安全性仍有待多中心临床试验的验证。?目的探讨玻璃体腔注射Ranibizumab与激光光凝联合治疗和/或单一治疗在糖尿病黄斑水肿所致视力受损的患者中的有效性和安全性。方法采取随机、双遮蔽、多中心、阳性治疗对照的III期临床研究的方法,遵照研究方案,将符合入组标准和排除标准的11例糖尿病黄斑水肿受试者随机分配接受Ranibizumab联合激光治疗或单一Ranibizumab治疗或激光光凝治疗之一,共进行12个月的治疗。观察研究眼治疗前及治疗后最佳矫正视力、黄斑中心视网膜厚度和黄斑总体积、眼底黄斑水肿吸收及渗漏类型的变化。结果本研究中11例受试者治疗后与治疗前相比,有8例受试者最佳矫正视力提高>5个字母数,其中提高>10个字母数有5例,2例受试者最佳矫正视力保持稳定,1例最佳矫正视力字母数下降>5个;黄斑中心视网膜厚度下降>150μm的有8例受试者,1例受试者黄斑中心视网膜厚度增加,2例受试者的黄斑中心视网膜厚度下降<150μm;黄斑总体积下降>1mm~3的有9例,其中有5例下降>3mm~3,下降<1mm~3的有1例,有1例黄斑总体积增加;眼底黄斑部出血或渗出明显吸收、水肿减轻者有9例,2例黄斑水肿加重;黄斑部渗漏明显减轻者有6例,4例受试者黄斑部渗漏增强,1例受试者黄斑部渗漏无明显变化。结论玻璃体腔注射Ranbizumab或激光光凝治疗或二者联合治疗可以减轻大部分糖尿病黄斑水肿患者的视网膜水肿,短期内提高研究眼的视力,但本分中心研究病例数量有限,其长期有效性和安全性仍有待本项多中心临床试验的结论来验证。综上所述,以上玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿的回顾性临床病例观察和随机对照Ⅲ期临床试验均证实抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿的短期有效性和安全性,但仍需根据患者具体病情,选择重复注射或联合其他疗法,才能长期较理想地稳定患者的视力,控制水肿的复发。虽然研究已证实与该类药物和玻璃体腔注射的治疗方法相关的不良事件发生率较低,但是糖尿病本身引起的眼部并发症仍不容忽视。随着本项前瞻性临床研究结果的出现,能为该病的治疗提供更有力的临床证据,加深我们对其病理机制的认识。